Les médecins, fraudeurs à l’Assurance maladie : info ou intox ?

Jean-Bernard Gervais

Auteurs et déclarations

9 novembre 2015

Paris, France – Des responsables syndicaux et associatifs de médecins, le Dr Bertrand Legrand en tête, viennent de signer une tribune pour s’insurger contre des accusations de fraude à l’assurance maladie soi-disant commises par des médecins, et relayées par la presse.

Une « charge contre les médecins »

C’est un article du quotidien Les Échos qui a mis le feu aux poudres [1]. Dans son édition du 29/10/2015, le quotidien économique consacre un article à l’assurance maladie, en ciblant plus précisément la fraude imputable aux professionnels de santé. S’appuyant sur une étude de la sécurité sociale, et d’autres documents du même organisme, Les Échos constatent que « les fraudes sont principalement repérées chez les professionnels de santé : avec 73,1 millions d’euros, ils sont à l’origine de 37% des 196 millions d’euros ».

Et de citer des exemples « flagrants » de fraudes à l’assurance maladie pratiquées par des professionnels de santé : facturations de « visites à domicile fictives en tiers-payant […], médecin qui indique, parfois par erreur, que son patient est traité pour une affection de longue durée alors que ce n’est pas le cas, avec pour conséquence une meilleure prise en charge financière ».

Il n’en fallait pas plus pour provoquer la fureur d’ « activistes » dont le Dr Bertrand Legrand, farouche opposant au tiers-payant,fondateur de l’observatoire du tiers-payant [1]. Dans une tribune, co-signée par les Drs Luc Duquesnel, président de l’Unof, Jean-Paul Hamon, président de la FMF, Éric Henri, président du SML, et Jean Marty, président de l’UFML, le Dr Legrand s’insurge contre cet article, qu’il qualifie de « charge contre les médecins » [2]. Au passage, il révèle l’une des principales sources d’information à l’origine de cet article des Échos, qui est un document de l’assurance maladie, datée du 27 octobre 2015, intitulé « Les chiffres clés de la lutte contre la fraude » [3].

Fraudes ou fautes

L’assurance maladie a ainsi détecté en 2014 196,2 millions d’euros de fraude, en augmentation de 17% par rapport à 2013 (167,1 millions d’euros). Attention : cela ne veut pas dire que la fraude a été plus importante en 2014 qu’en 2013. Cette augmentation peut être imputable à une meilleure détection par l’assurance maladie des fraudeurs… et des fauteurs.

Deuxième enseignement : l’assurance maladie entretient, dans ce document une confusion entre fraudes et activités fautives, qui représentent donc un total de 196,2 millions d’euros. La fraude, telle que le rappelle l’assurance maladie, englobe « des faits illicites au regard des textes juridiques, commis intentionnellement par une ou plusieurs personnes physiques ou morales […] dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée ou indue ».

Ce qui diffère totalement de la faute, comme le rappelle le Dr Legrand sur son blog: « La faute est, elle, beaucoup plus courante. Il peut s’agir par exemple de la facturation erronée d’un C+MSH à un patient sorti d’hôpital, qui a changé de médecin traitant, à l’insu de son médecin traitant … Les fautes peuvent également être le fait de la caisse. Ainsi par exemple, une visite facturée une seule fois par le médecin, non payé par la CPAM dans le délais légal, puis payée par mégarde 2 fois suite à une relance, sera recensée comme une faute car suivie de la réclamation justifiée d’un indu… »

« Fraudes et activités fautives » : les médecins en tête

Force est de reconnaitre que dans cette somme de 196,2 millions d’euros, l’assurance maladie ne quantifie pas le pourcentage de fraudes d’une part, et de fautes (des assurés, des établissements, des CPAM ou des professionnels de santé) d’autre part. Pas étonnant que les médecins, accusés d’être des fraudeurs, crient à la diffamation. Quoi qu’il en soit, l’assurance maladie attribue la première place des « fraudes et activités fautives » aux professionnels de santé, qui totalisent 73,1 millions d’euros (37%), suivis par les établissements avec 52,6 millions d’euros (27%), puis les assurés avec 38,8 millions d’euros, dont 10,9 millions d’euros pour les indemnités journalières de travail, et les transporteurs avec 21,9 millions d’euros. Les bandes organisées seraient pour leur part responsables de 2,9 millions d’euros de fraude.

Mais seulement 6,3% de fraudes selon l’Observatoire du tiers-payant

Si l’assurance maladie ne quantifie pas les sommes perdues réellement du fait de la fraude, l’observatoire du tiers-payant du Dr Legrand avance une donnée : « En 2014 la fraude représente 12,4 millions d’euros… soit 6,32% du total des 196.2 millions d’euros… » En analysant par ailleurs les rapports d’activité de 16 CPAM, l’Observatoire conclut que « si l’on rapporte le nombre de litiges à la population de praticiens libéraux, toutes professions confondues, les médecins ont 6 fois moins de litiges que leurs effectifs ne le laisseraient prévoir. Les dentistes en ont 4 fois moins et les pharmaciens en ont 30% de moins… C’est sur les autres professions que 87% des litiges se concentrent ». Ces données sont, faut-il le noter, issues d’une extrapolation.

359 interdictions d’exercer en 2014

Mais si l’assurance maladie ne révèle pas le montant de la fraude, elle livre d’autres données édifiantes : le nombre d’interdictions d’exercer, suite à la constatation de fraudes, prononcées par des Ordres professionnels, s’élève à 359, soit pratiquement une interdiction par jour. Mais, là encore, elle ne fait pas de distinctions entre les divers professionnels de santé.

Les pénalités financières se sont élevées à 5,5 millions d’euros, les sanctions financières des établissements à 5,7 millions d’euros, les peines d’amende à 1,1 million d’euros, et les peines de prison à 94 770 jours.

 

REFERENCES :

  1. Godeluck S. Santé : un nouveau record de fraudes détectées . Les Echos, 29/10/15

  2. Legrand B. Les médecins sont-ils des fraudeurs ? Observatoire du tiers payant, 30/10/15.

  3. Assurance Maladie. Les chiffres-clés de la lutte contre la fraude, 27/10/15

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