Anomalies de la quantité du liquide amniotique: que faire ?

Vincent Richeux

Auteurs et déclarations

9 novembre 2015

Tarbes, France - Les anomalies de la quantité de liquide amniotique restent assez fréquentes et peuvent s'avérer sévères, surtout lorsqu'elles surviennent précocement au cours de la grossesse. Au cours des 29èmes Journées Infogyn, à Tarbes, les Drs Agnès Sartor (CHU de Toulouse) et Bernard Broussin (Bordeaux) ont apporté quelques précisions sur la prise en charge [1,2].

A chaque échographie du suivi de grossesse, à 13 semaines d'aménorrhée (SA), 22 SA et 32 SA, le volume du liquide amniotique est évalué. Objectif: rechercher un éventuel oligoamnios (liquide amniotique en faible quantité) ou un hydramnios (liquide en excès), pouvant compromettre la grossesse.

Cinq index et quatre grades
Deux méthodes sont utilisées pour évaluer le volume de liquide amniotique: la méthode de Phélan, qui établit cinq index, et celle de Chamberlain, comprenant une classification en quatre grades, « moins applicable en fin de grossesse », selon le Dr Broussin.

Pour déterminer l'index amniotique de Phélan, l'utérus est divisé en quatre volumes, avec l'ombilic de la mère comme référence. L'index est la somme des diamètres verticaux de chacun des volumes:

- moins de 5 cm: oligoamnios

- entre 5 et 8 cm: situation intermédiaire

- entre 8 et 18 cm: volume normal

- entre 18 et 25 cm: liquide amniotique en excès

- plus de 25 cm: hydramnios

Le grade de Chamberlain, correspond à la hauteur de la plus grande citerne de liquide amniotique observable, sans interposition de cordon ombilical ou de structure anatomique fœtale:

- Grade I (moins de 1 cm): oligoamnios

- Grade II (entre 1 et 2 cm): situation intermédiaire

- Grade III (entre 2 et 8 cm): volume normal

- Grade IV (plus de 8 cm): hydramnios

Oligoamnios: peu de survie avant 17 SA

L'oligoamnios est assez fréquent. « Il concerne 0,4 à 4% des grossesses », souligne le Dr Broussin. Les conséquences peuvent être graves avec un risque élevé d'aplasie pulmonaire (développement insuffisant des poumons). « L'enfant peut alors avoir de sérieux problèmes respiratoires, parfois définitifs ».

« Le manque ou l'absence de liquide amniotique (anamnios) peut également entrainer un immobilisme fœtal, à l'origine de raideurs musculaires et de déformations multiples, telle que la séquence de Potter ». Celle-ci se caractérise notamment par un pied-bot, une déformation des mains ou une dislocation des hanches.

« Le pronostic dépend du stade de la grossesse », précise le Dr Sartor. « Si l'oligoamnios survient avant 17 semaines d'aménorrhée, l'enfant a peu de chance de survivre ». L'interruption médicale de grossesse (IMG) est alors envisagée. « A 20 SA, le risque d'aplasie pulmonaire reste supérieur à 50% ».

« Un oligoamnios survenant entre 17 et 26 SA est associé à une mortalité périnatale de près de 50% et une survie sans morbidité de 18% », a rappelé le Dr Sartor, citant une récente série, qui reste, selon elle, « assez optimiste ».

Informer au mieux les parents

Dans ce contexte, « il convient d'informer au mieux les parents pour qu'ils comprennent bien les enjeux que représente la poursuite de la grossesse », estime la gynécologue.

Avant 25 SA, la patiente n'est généralement pas hospitalisée. La prise en charge se limite « à une surveillance biologique du risque infectieux ». Une IMG est alors « discutée et souvent acceptée » par les commissions du Centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDP) de l'établissement.

Lors d'un oligoamnios apparaissant après 25 SA, « le risque d'aplasie pulmonaire persiste, mais chute à près de 10% ». Une hospitalisation est envisagée, avec une surveillance active, en prévention notamment d'une prématurité. « La prise en charge reste toutefois très délicate », ce qui implique une information adaptée envers les parents.

En dehors de la rupture prématurée des membranes, l'oligoamnios peut être lié à une insuffisance rénale du foetus, un retard de croissance intra-utérin (RCIU), une anomalie chromosomique ou à une infection par le cytomégaovirus (CMV). Une insuffisance utéro-placentaire ou une pré-éclampsie peuvent également être à l'origine de l'anomalie.

Pour rechercher les causes, « il faut penser au doppler fœtal et utérin ». En plus du caryotype pour rechercher une anomalie génétique, une sérologie maternelle et un bilan vasculo-rénal sont à prévoir, « sans oublier la recherche du CMV » par PCR. Une analyse de l'urine fœtale est également à envisager.

Un équilibre entre sécrétion et absorption
Le liquide amniotique est formé en grande partie par les sécrétions du fœtus, provenant de sa peau (avant kératinisation à 20 semaines d'aménorrhée), du cordon ombilical, des poumons et surtout de ses reins. La diurèse fœtale peut, en effet, atteindre 800 mL/24h à terme.

La résorption passe essentiellement par le fœtus, via une déglutition régulière (jusqu'à 300 mL par jour), un mécanisme qui permet d'équilibrer le volume du liquide amniotique. Les anomalies de volume peuvent donc être liées à une incapacité à déglutir (hydramnios) ou à une défaillance rénale.

Au cours de la grossesse, le volume du liquide amniotique augmente progressivement pour atteindre jusqu'à 1000 mL, entre 30 et 34 semaines d'aménorrhée, avant de redescendre à 500 mL environ, en fin de grossesse.

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