Tarbes, France -- Au CHU de Toulouse, une réhabilitation précoce post-opératoire est appliquée depuis un an à la césarienne programmée, permettant davantage d'autonomie pour la patiente. Deux acteurs du projet, le Dr Françoise Bayoumeu, anesthésiste, et le Pr Olivier Parant, gynécologue-obstétricien, sont venus expliquer la nouvelle organisation des soins, aux 29èmes Journées Infogyn, à Tarbes [1].
Rendre la patiente autonome le plus rapidement possible
« L'objectif de la réhabilitation précoce après chirurgie est d'améliorer l'évolution fonctionnelle des patientes et de réduire la morbidité post-opératoire », a souligné le Pr Parant. Dans le cas de la césarienne, il s'agit également de « rendre la patiente autonome le plus rapidement possible pour s'occuper notamment de son enfant », a ajouté le Dr Bayoumeu.
Habituellement, après une césarienne programmée, le premier lever de la patiente est prévu le lendemain matin, « au mauvais moment, puisque l'effet de la morphine administrée en périmédullaire a disparu », estime le Dr Bayoumeu. C'est aussi le lendemain que la perfusion d'analgésique en intraveineuse est stoppée et que la sonde urinaire est retirée.
Le premier jour, « les possibilités de se déplacer, d'aller voir son bébé en néonatologie, restent réduites », en raison notamment des perfusions. Au lendemain d'une césarienne, « la mère ressemble davantage à une personne malade qu'à une accouchée », selon l'anesthésiste.
Analgésie systématique
Mis en place depuis un an à la maternité du CHU de Toulouse, le protocole de réhabilitation post-opératoire après césarienne vise à rendre la mère plus indépendante. Ce qui passe notamment par une obturation précoce de la voie veineuse, dès la salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI), « deux heures après la naissance ».
Lorsque la patiente retourne dans sa chambre, elle est sans perfusion, ni sonde urinaire, celle-ci étant également retirée après l'opération. Après avoir été initiée en SSPI, l'analgésie par voie orale est maintenue, avec des prises calquées sur le rythme des repas. Elle comprend du paracétamol, du kétoprofène (Ketoprofène LP®, Teva) et du nefopam (Nefopam®, Mylan).
La douleur étant un facteur limitant pour le mouvement et la reprise d'activité, « l'analgésie doit être systématique, sans attendre l'apparition des sensations douloureuses. Sa surveillance est donc à effectuer toutes les deux heures, puis quatre fois par jour pendant les deux premiers jours », précise le Dr Bayoumeu.
Au cours de cette période, de la morphine par voie orale (Actiskenan®, Ethyphram) peut être proposée, en cas de douleur évaluée à plus de 3 par la patiente sur l'échelle numérique (EN).
Premier lever dès la 6ème heure
Caractéristique majeure du protocole: le premier lever est effectué dès la 6ème heure après la naissance. L'absence de sonde urinaire oblige à « accompagner la femme aux toilettes et l'inciter à la miction spontanée ». Pour s'assurer qu'il n'y a pas de rétention urinaire, un contrôle systématique du volume résiduel est effectué par Bladderscan®, que la miction soit possible ou non.
« S'il persiste un volume résiduel supérieur à 250 mL, l'évaluation est à renouveler à la miction suivante. Cette surveillance est maintenue jusqu'à la 10ème heure pour éviter une rétention aiguë urinaire délétère, pouvant passer inaperçue du fait de l'analgésie périmédullaire », a ajouté le Pr Parant.
La patiente est autorisée à déambuler, dans la chambre, en fauteuil roulant et avec ses bas de contention. Et, dès la 6ème heure, accompagnée d'un brancardier, elle peut se rendre en fauteuil auprès de son enfant, si celui-ci est hospitalisé en néonatalogie.
Citer cet article: Vincent Richeux. Plus d’autonomie après césarienne : une expérimentation en cours au CHU de Toulouse - Medscape - 14 oct 2015.
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