Troubles cognitifs chez le diabétique âgé : Comprendre les risques et améliorer la prise en charge

Pr Lyse Bordier

Auteurs et déclarations

2 octobre 2015

Enregistré le 16 septembre 2015, à Stockholm, Suède.

Les troubles cognitifs et la démence, véritables problèmes de santé publique, sont sous-diagnostiqués chez les patients diabétiques pourtant particulièrement à risque. Le point sur la situation en France, l’étiologie et la prise en charge avec le Pr Lyse Bordier.

Retrouvez la transcription de cette présentation sous la vidéo.

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Transcription

Bonjour, je suis le professeur Lyse Bordier, je travaille à l’Hôpital Militaire Bégin à Saint-Mandé, et j’ai eu le plaisir de participer à un symposium organisé par le congrès de l’EASD 2015 à Stockholm sur le sujet âgé, et en particulier sur les troubles cognitifs.

Un problème de santé publique

La démence et les troubles cognitifs sont un problème important puisque la maladie d’Alzheimer représente 70% des cas de démence. Les autres principales causes sont représentées par les démences vasculaires et les démences mixtes. Il s’agit d’un véritable problème de santé publique,  puisqu’en France, en 2010, on a estimé que 750 000 à 850 000 patients étaient affectés par cette pathologie, et ce chiffre va augmenter d’un facteur de 2,4 d’ici l’année 2050. Ce n’est pas un problème propre à la France : les États-Unis et tous les autres pays sont également touchés. On estime ainsi qu’aux États-Unis, 5,2 millions de patients sont atteints par cette affection, et toutes les sept secondes, dans le monde, un nouveau cas de démence apparaît. [1,2]
Le diabète est un facteur important qui favorise l’apparition des troubles cognitifs jusqu’à la démence. En Europe, on estime que près d’un quart des patients âgés de plus de 85 ans sont atteints par la démence. Chez les femmes, la prévalence et l’incidence sont plus importantes que chez les hommes. [2] On sait que les complications du diabète ont évolué au fil des années et que les complications métaboliques aiguës sont finalement beaucoup moins importantes ; suite à l’amélioration de l’espérance de vie de nos diabétiques – qui sont aujourd’hui mieux traités grâce à une meilleure prise en charge thérapeutique – de nouvelles complications sont apparues, comme l’insuffisance rénale, l’insuffisance cardiaque, et bien sûr les complications gériatriques, parmi lesquelles les troubles cognitifs occupent une place importante. [3]

Une prévalence sous-estimée par les médecins

Ces troubles cognitifs sont fréquents et surtout sous-estimés. Ceci a bien été démontré dans l’étude française GERODIAB [4], qui incluait une cohorte de 987 patients âgés de plus de 70 ans. À l’inclusion, les médecins déclaraient que 11% de leurs patients avaient des troubles cognitifs et 3% une démence. En fait, 25% des patients avaient une altération des fonctions cognitives avec un MMSE (Mini Mental Status Examination ) inférieur à25. Cette prévalence est donc nettement sous-estimée parmi les médecins.
Les troubles cognitifs sont plus importants et plus sévères chez les diabétiques que chez les non-diabétiques. On estime que, lorsqu’il y a un diabète, le risque de troubles cognitifs augmente de 20 à 70% et la démence de 60%.[5] L’augmentation du risque de démence est nette pour la maladie d’Alzheimer puisqu’il y a 40% de risque en plus chez les diabétiques. Tel qu’attendu (compte tenu de l’association des autres facteurs de risque cardiovasculaires), l’augmentation du risque est encore plus importante pour les démences vasculaires, avec un odds ratio de 2,38. [6]

Les mécanismes

Quels sont les mécanismes qui interviennent  dans l’apparition des troubles cognitifs et de la démence? Les mécanismes sont multiples et souvent peu connus. L’hyperglycémie joue un rôle très important, directement du fait du stress oxydatif, des produits avancés de la glycation, mais aussi par le biais de la micro- et macro-angiopathie, de l’hypertension artérielle et de la dyslipidémie. [7,8] D’autres éléments plus notables, comme les hypoglycémies [9-12], jouent un rôle extrêmement important dans la survenue des troubles cognitifs. Il y a eu également beaucoup de littérature récemment sur le rôle de l’inflammation [13] et des facteurs génétiques. Un autre élément très connu est l’insulinorésistance qui augmente de 40% le risque de démence à un stade assez précoce [14, 15], et ce dès le syndrome métabolique, avant même l’apparition du diabète de type 2.

Quelles sont les conséquences de ces troubles cognitifs?

Ces troubles cognitifs entraînent plusieurs complications, dont une réduction l’espérance de vie. Dans la cohorte de GERODIAB, nous avions démontré qu’après 2 ans de suivi, la mortalité était deux fois plus importante chez les patients qui avaient un MMSE <24 par rapport à ceux qui avaient un MMSE >24. Les patients qui avaient, dans cette même étude, un MMSE plus bas, avaient un diabète moins bien équilibré, étaient plus souvent traités par insuline, souffraient plus souvent d’insuffisance cardiaque et de complications cérébrovasculaires. De façon très étonnante, ils n’avaient pas plus d’hypoglycémies, peut-être parce qu’étant moins autonomes, ils étaient mieux pris en charge par les équipes de soins. [17]
Les troubles cognitifs entraînent des complications gériatriques, comme la malnutrition, les chutes et la perte d’autonomie. Ils favorisent également l’isolement social et familial, les accidents iatrogènes, ainsi que la dépression qui peut à la fois masquer les troubles cognitifs et aggraver une démence sous-jacente. Un autre élément important est que les troubles cognitifs augmentent le risque d’hypoglycémie ; ceci est très net dans toutes les études. Il existe en effet un lien bidirectionnel entre la démence et les hypoglycémies : les hypoglycémies doublent le risque de démence et la démence triple le risque d’hypoglycémie. [18]

Dépistage et prise en charge

Que faire lorsqu’on a un patient qui a des troubles cognitifs? Tout d’abord il faut dépister ces troubles cognitifs pour les prendre en charge. Il faut savoir être attentifs à certains petits signes : des modifications dans le comportement des patients (par exemple un patient qui oublie ses rendez-vous, qui a une hygiène moins bonne, qui tient moins bien son carnet de glycémie, qui a, finalement, un déséquilibre inexpliqué du diabète). Il faut aussi savoir s’aider de testes simples, comme le MMSE, qui permet une évaluation globale de l’orientation temporo-spatiale, des fonctions cognitives, des fonctions du langage, du calcul, et puis aussi évaluer l’autonomie et la perte d’autonomie du patient. [19] Il faut ensuite individualiser les objectifs glycémiques, comme cela a été préconisé par la HAS et par les recommandations de l’ADA [20] et de l’EASD, en tenant compte, chez les sujets âgés les plus fragiles, de l’état cognitif, du degré d’autonomie, de la dépression, du statut nutritionnel – en particulier de la sarcopénie qui peut coexister avec l’obésité – et du risque hypoglycémique. [21]

Il faut donc éviter de sur-traiter les patients les plus fragiles (ceux qui ont le plus gros risque d’hypoglycémie), mais il ne faut pas non plus sous-traiter les patients qui ont une grande espérance de vie et qui pourraient développer des complications micro- et macro-angiopathiques.

Un dernier élément qui est très important est l’entourage familial. Il faut apporter des aides pour limiter la perte d’autonomie du patient.[21] Enfin, je pense que le déclin cognitif doit être [ajouté à la liste] déjà longue des complications dégénératives du diabète.

Références

  1. Berr C, Wancata J, Ritchie K. Prevalence of dementia in the elderly in Europe. Eur Neuropsychopharmacol. 2005 Aug;15(4):463-71.

  2. Koekkoek PS, Kappelle LJ, van den Berg E, et al. Cognitive function in patients with diabetes mellitus: guidance for daily care. Lancet Neurol. 2015 Mar;14(3):329-40.

  3. Harjutsalo V, Forsblom C, Groop PH. Time trends in mortality in patients with type 1 diabetes: nationwide population based cohort study. BMJ. 2011 Sep 8;343:d5364.

  4. Doucet J, Le Floch JP, Bauduceau B, et al ; SFD/SFGG Intergroup. GERODIAB: Glycaemic control and 5-year morbidity/mortality of type 2 diabetic patients aged 70 years and older: 1. Description of the population at inclusion. Diabetes Metab. 2012 Dec;38(6):523-30.

  5. Cukierman T, Gerstein HC, Williamson JD. Cognitive decline and dementia in diabetes--systematic overview of prospective observational studies. Diabetologia. 2005 Dec;48(12):2460-9.

  6. Lu FP, Lin KP, Kuo HK. Diabetes and the risk of multi-system aging phenotypes: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2009;4(1):e4144.

  7. Crane PK, Walker R, Hubbard RA, et al. Glucose levels and risk of dementia. N Engl J Med. 2013 Aug 8;369(6):540-8.

  8. Cukierman-Yaffe T, Gerstein HC, Williamson JD, et al.; Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes-Memory in Diabetes (ACCORD-MIND) Investigators. Relationship between baseline glycemic control and cognitive function in individuals with type 2 diabetes and other cardiovascular risk factors: the action to control cardiovascular risk in diabetes-memory in diabetes (ACCORD-MIND) trial. Diabetes Care. 2009 Feb;32(2):221-6.

  9. Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study Research Group; Jacobson AM, Musen G, Ryan CM, et al. Long-term effect of diabetes and its treatment on cognitive function. N Engl J Med. 2007 May 3;356(18):1842-52.

  10. Punthakee Z, Miller ME, Launer LJ, et al.; ACCORD Group of Investigators; ACCORD-MIND Investigators. Poor cognitive function and risk of severe hypoglycemia in type 2 diabetes: post hoc epidemiologic analysis of the ACCORD trial. Diabetes Care. 2012 Apr;35(4):787-93.

  11. Aung PP, Strachan MW, Frier BM, et al.; Edinburgh Type 2 Diabetes Study Investigators. Severe hypoglycaemia and late-life cognitive ability in older people with Type 2 diabetes: the Edinburgh Type 2 Diabetes Study. Diabet Med. 2012 Mar;29(3):328-36.

  12. Whitmer RA, Karter AJ, Yaffe K, et al. Hypoglycemic episodes and risk of dementia in older patients with type 2 diabetes mellitus. JAMA. 2009 Apr 15;301(15):1565-72.

  13. Delpech JC, Saucisse N, Parkes SL, et al. Microglial activation enhances associative taste memory through purinergic modulation of glutamatergic neurotransmission. J Neurosci. 2015 Feb 18;35(7):3022-33.

  14. Schrijvers EM, Witteman JC, Sijbrands EJ, et al. Insulin metabolism and the risk of Alzheimer disease: the Rotterdam Study. Neurology. 2010 Nov 30;75(22):1982-7.

  15. Willette AA, Xu G, Johnson SC, et al. Insulin resistance, brain atrophy, and cognitive performance in late middle-aged adults. Diabetes Care. 2013 Feb;36(2):443-9.

  16. Buysschaert M, Bordier L, Bauduceau B, et al.; Intergroupe de Diabéto-Gériatrie SFD/SFGG. Cognitive dysfunction in elderly diabetic patients: What we learned more in recent literature? Médecine des Maladies Métaboliques. 2015;9: 47-52. 

  17. Verny C, Doucet J, Bauduceau B, et al.; Le Floch, SFD/SFGG Intergroup. Prevalence of cognitive decline and associated factors in elderly type 2 diabetic patients at inclusion in the GERODIAB cohort. European Geriatric Medicine. 2015 Feb; 6(1);36-40.

  18. Yaffe K, Falvey CM, Hamilton N, et al. Association Between Hypoglycemia and Dementia in a Biracial Cohort of Older Adults With Diabetes Mellitus.  JAMA Intern Med. 2013; 173(14):1300-1306.

  19. Bordier L, Doucet J, Boudet J, et al. Update on cognitive decline and dementia in elderly patients with diabetes. Diabetes Metab. 2014 Nov;40(5):331-7.

  20. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2015. Diabetes Care. 2015;Supplement 1:S5-S87.

  21. Bordier L, Buysschaert M, Bauduceau et al. Diabetes Metab. Predicting factors of hypoglycaemia in elderly type 2 diabetes patients: Contributions of the GERODIAB study.2015 Sep;41(4):301-3.

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