HTA: les résultats de l'essai SPRINT vont-ils chambouler les cibles tensionnelles ?

Aude Lecrubier et Michael O'Riordan

Auteurs et déclarations

16 septembre 2015

Washington, Etats-Unis ― Ces derniers temps, la tendance était plutôt à un assouplissement des seuils de l'hypertension chez les personnes âgées, notamment. Mais, l'essai  SPRINT pourrait bien tout chambouler en montrant qu'abaisser les cibles en dessous de ce qui est recommandé actuellement, et ce dès 50 ans, protège mieux le cœur et sauve plus de vies [1].

Le National Institute of Health (NIH) américain, qui a financé l'étude, a annoncé,  vendredi dernier, que l'essai était arrêté prématurément en raison des  meilleurs résultats observés chez les patients hypertendus traités pour atteindre un objectif de PAS de 120 mm Hg versus ceux traités pour atteindre le seuil recommandé de 140 mm Hg [1].

D'après les investigateurs, le Dr Jackson Wright (Case western Reserve University, Cleveland, Etats-Unis) et coll.,  traiter plus intensivement les patients hypertendus qui ont au moins un autre facteur de  risque cardiovasculaire ou une insuffisance rénale, et ce, à partir de 50 ans, réduit d'autant plus les événements cardiovasculaires et la mortalité toutes causes.

Les données préliminaires de l'essai, qui portent sur 9300 patients, montrent que l'objectif de 120 mm  Hg est associé à une diminution du risque cardiovasculaire de 30 % et à une baisse de la mortalité toutes causes de 25% par rapport à la cible classique de 140 mm Hg.

L'essai SPRINT en bref

L'essai indépendant SPRINT a été mené dans 100 centres médicaux aux Etats-Unis. Approximativement, 9300 patients hypertendus avec au moins un autre facteur de  risque cardiovasculaire  ou une insuffisance rénale ont  reçu une stratégie antihypertensive à l'appréciation des médecins et en accord avec les patients. Les participants ont été randomisés dans deux groupes : l'un avec pour objectif d'atteindre une PAS d'au plus 120 mm Hg, et  l'autre d'atteindre des valeurs inférieures ou égales à 140 mm  Hg. Aucun patient diabétique ou ayant eu des antécédents d'AVC n'a été enrôlé dans l'étude. En tout, 25% des participants avaient au moins 75 ans.

L'essai devait se terminer en 2016 mais, en raison de la diminution de 30 % du risque composite d'IDM, de SCA, d'insuffisance cardiaque et d'AVC, et de la baisse de 25% de la mortalité toutes causes, l'essai a été arrêté prématurément.

SPRINT inclut aussi une sous-étude : SPRINT-MIND, actuellement en cours, qui va évaluer si l'abaissement des objectifs tensionnels diminue aussi l'incidence de la démence, de la maladie des petites artères cérébrales, et ralentit le déclin cognitif. L'impact du traitement sur la fonction rénale est également en cours d’évaluation.

Les données de  SPRINT seront soumises à une revue internationale à comité de relecture d'ici peu et les auteurs prévoient une publication pour la fin de l'année.

Ces résultats préliminaires devraient apporter un nouvel éclairage alors que le choix des objectifs tensionnels fait l'objet de nombreux débats depuis plusieurs années aux Etats-Unis comme en Europe. Actuellement, la tendance étant plutôt à un assouplissement des seuils.

En Europe, les recommandations de 2013 ont fixé la cible thérapeutique uniformément à 140 mm Hg de PAS chez les adultes, avec une certaine tolérance jusqu'à 150 mm Hg chez les sujets de plus de 80 ans. Auparavant, les recommandations de 2007 distinguaient des seuils de 140/90 mm Hg pour les patients à risque faible à modérée, et 130/80 mm Hg pour les patients à haut risque.

Aux Etats-Unis, le seuil de 140/90 est aussi celui qui est retenu dans les dernières recommandations des sociétés savantes pour la plupart des adultes. Mais, un seuil, plus souple,  >150/90 mm Hg a été fixé pour les plus de 80 ans par les experts de l’ASH/ISH (American Society of Hypertension/International Society of Hypertension) et à partir de 60 ans pour le JNC-8  (Eight Joint National Committee) et l'AHA  (American Heart Association).

Faut-il descendre à 120 mm Hg ?

Au cours de la conférence de presse du NIH, les investigateurs de SPRINT ont indiqué qu'il était trop tôt pour  spéculer sur la façon dont les résultats de l'essai pourraient changer la pratique clinique ou modifier les recommandations.

Interrogé par Medscape.com, le Dr Sripal Bangalore (New York University, Etats-Unis), qui n'a pas participé à l'étude, rappelle qu'il est important d'analyser l'ensemble des données avant de tirer des conclusions définitives, mais il ajoute que les résultats de SPRINT vont  probablement « tout chambouler ».

 
Les résultats préliminaires de l'étude SPPRINT valident la position de l'association sur la pression artérielle à savoir qu'un objectif plus bas est préférable. Dr Mark A. Creager, Président de l'AHA
 

De la même façon, le Dr Franz Messerli (St   Luke's Roosevelt Hospital, New York, Etats-Unis) note que les seuils tensionnels optimum « sont assurément plus bas que ce qui a été rapporté auparavant par de nombreuses analyses post-hoc », notamment les leurs.

Pour le Dr Mark  A. Creager, Président de l'AHA: « Les résultats préliminaires de l'étude SPPRINT valident la position de l'association sur la pression artérielle à savoir qu'un objectif plus bas est préférable. » Dans un communiqué publié le 11 septembre, l'AHA indique d'ailleurs que les résultats de SPRINT vont influencer l'actualisation de leurs recommandations [2].

S'il semble, à première vue, que les résultats de cet essai, considéré comme phare, pourrait bien changer une nouvelle fois les pratiques, certaines questions restent en suspens.

Quel peut être l'impact de cet abaissement important de la pression artérielle sur la qualité de vie, les hypotensions, la fatigue, le risque de chute ? Mais aussi sur certaines sous-populations, en fonction de l'âge notamment, et chez les diabétiques ou chez les patients ayant été victimes d'un AVC qui ont été exclus de l'étude ?

L'essai SPRINT est indépendant de l’industrie.

 

REFERENCES

1. Communiqué de presse National Institutes of Health. Landmark NIH study shows intensive blood pressure management may save lives. 11 septembre 2015.

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