EASD 2015 : l’enjeu des médicaments du diabète est cardiovasculaire

Vincent Bargoin

Auteurs et déclarations

14 septembre 2015

Stockholm, Suède – Le 51ème congrès annuel de l’European Association for the Study of Diabetes (EASD) se tient à Stockholm du 14 au 18 septembre. Traditionnellement, le programme est riche, mais sur le plan clinique, c’est la préoccupation cardiovasculaire qui reste au premier plan. Clairement, c’est sur le critère à la fois de l’efficacité et de la sécurité cardiovasculaire (CV) que bataillent les fabricants d’antidiabétiques.

Aura-t-on la surprise de voir apparaitre un bénéfice cardiovasculaire ?

S’agissant du bénéfice CV, on attend depuis fort longtemps qu’un hypoglycémiant fasse la preuve de son intérêt en termes de réduction des évènements.  Cette année, un espoir, peut-être, avec l’empagliflozine (Jardiance®, Lilly/Boehringer-Ingelheim), évaluée chez plus de 7000 diabétiques de type 2 suivis durant 3 ans dans EMPA-REG (Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients).

Selon le communiqué publié par Boehringer le 20 août dernier, l’étude serait en effet positive : l’addition de l’inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose 2 (SGLT2) au traitement habituel de diabétiques de type 2 permettrait la réduction d’un critère primaire associant décès CV, infarctus du myocarde et AVC non fatals.

Naturellement, l’interprétation de ce résultat devra rester prudente. La question a notamment été soulevée d’un rôle éventuel de la modeste réduction de poids observée sous anti-SGLT2 dans le bénéfice CV. EMPA-REG sera présentée le vendredi 18 septembre.

Même si, dans EMPA-REG, l’empagliflozine semble faire mieux que garantir une sécurité CV, la sécurité des inhibiteurs de SGLT2 reste sur la sellette. On attend lors de la session Trending topics in SGLT2 inhibition de vendredi une mise au point du Dr Anne Peters sur le risque d’acidocétose de cette classe. Le Dr Peters (Université  de Californie) est largement à l’origine de l’alerte sur ce risque. Rappelons qu’en juin dernier, l’EMA a lancé une évaluation du risque d’acidocétose sous gliflozines. La FDA vient par ailleurs de renforcer sa mise en garde sur le risque de fracture osseuse sous canagliflozine.

Encore beaucoup d’essais de sécurité CV

Plus que sur le front de l’efficacité, c’est sur le front de la sécurité CV que le panorama est chargé.

Mercredi 16 septembre, un symposium commun à l’EASD et à l’European Society of Cardiology sera consacré aux « leçons tirées des essais de réduction du glucose ». Il y sera notamment question de l’impact éventuel des différentes stratégies hypoglycémiantes, et des cibles glycémiques sur le risque CV.

On remarque également que l’étude TECOS (Evaluating Cardiovascular Outcomes with Sitagliptin), déjà présentée en juin au congrès de l’American Diabetes Association en juin, puis en août au dernier congrès de l’ESC, sera resservie au congrès de l’EASD.

Rappelons que les résultats montrent que la sitagliptine (Januvia®, Xelevia®, Merck), inhibiteur de la dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4) n’augmente pas le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque.

Dans la même veine, on trouve également l’étude ELIXA (Evaluation of Lixisenatide in Acute Coronary Syndrome), elle aussi présentée en juin à l’ADA, puis en août à l’ESC, et que l’on retrouvera à l’EASD. Menée, elle, avec le lixisenatide (Lyxumia®, Sanofi), un analogue du glucagon-like peptide 1 (GLP-1), cette étude s’attache également à la sécurité CV, qu’elle montre chez des diabétiques en post-IDM.

Aux résultats d’ELIXA sur le lixisenatide s’ajouteront ceux d’une étude sur le dulaglutide (Trulicity®, Lilly), présentée le 16 septembre dans le cadre d’une session consacrée à « l’expérience croissante avec les agonistes GLP-1 ».  Dans cette étude (cosignée par du personnel de Lilly), il est encore et toujours question des évènements CV majeurs, que le dulaglutide ne semble pas augmenter.

Les résultats des inhibiteurs de SGLT-2, inhibiteurs de la DPP-4 et agonistes GLP-1 semblent donc plutôt rassurants. Il semble qu’on saisisse l’occasion pour passer en revue les vieux antidiabétiques sur le plan de leur sécurité CV.

De ce point de vue, on relève notamment deux présentations : une méta-analyse (financée par MSD) intitulée « Increased risk of cardiovascular-related events associated with sulfonylureas compared to other antihyperglycaemic drugs: a Bayesian meta-analysis of survival data », et une étude (co-signée par Astra Zeneca) : Second-line treatment with sulfonylurea compared to DPP4 inhibitors is associated with risk of cardiovascular disease, all-cause mortality and severe hypoglycaemia.

L’enjeu, en diabétologie serait devenu cardiovasculaire ? Pas tout à fait, naturellement. Entres autres centres d’intérêt des diabétologues, on note la place accordée, lors du congrès de l’EASD, à la question du diabète et de la grossesse, ainsi qu’à la génétique du diabète. Mais s’agissant du médicament, c’est sur la sécurité et l’efficacité CV que les fabricants cherchent à distinguer leurs produits respectifs.

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