MATRIX : de nouvelles données décevantes pour la bivalirudine

Stéphanie Lavaud

Auteurs et déclarations

15 septembre 2015

Londres, Royaume-Uni – Prolonger la bivalirudine (Angiox®, Angiomax®, The Medicines company) pendant quelques heures après angioplastie ne confère pas de bénéfice particulier sur le critère composite revascularisation en urgence de la lésion cible, thrombose de stent et autres événements cliniques (jusqu’à 30 jours post-angioplastie).

Ce résultat de l’étude MATRIX Treatment duration a fait l’objet d’une présentation lors ducongrès de l’European Society of Cardioloy ESC 2015 et viennent d’être publiés dans le NEJM [1,2].

« La bivalirudine en post-angioplastie ne réduit pas le risque d’ischémie et de saignements, y compris celui de thrombose de stent, par rapport à l’arrêt du traitement antithrombotique » a commenté le Dr Marco Valgimigli (Berne, Suisse), un des principaux investigateurs de l’étude.

Aucune différence entre les 2 stratégies

La très grande étude multicentrique MATRIX (Minimizing Adverse Haemorrhagic Events with TRansradial Access Site and Systemic Implantation of angioX) qui a testé différentes stratégies de prise en charge en cas de syndrome coronarien aigu continue à livrer ses résultats. Après s’être penchés sur l’intérêt des voies fémorale et radiale et avoir montré la supériorité de cette dernière sur la mortalité , les investigateurs ont comparé l’intérêt d’une prolongation pendant quelques heures d’une perfusion de bivalirudine post-angioplastie versus l’arrêt après la procédure percutanée chez des patients ayant reçu la bivalirudine en pré-angioplastie.

Entre 2011 et 2014, 3610 patients présentant un SCA dans 78 sites de 4 pays européens (Italie, Pays-Bas, Espagne et Suède) ont été randomisés pour recevoir de la bivalirudine :

- soit uniquement pendant l’angioplastie (n = 1 188),

-soit pendant et après la procédure (n = 1 799). L’anti-thrombotique a été injecté sous forme d’un bolus de 0,75 mg/kg suivi d’une perfusion de 1,75 mg/kg/h pendant la durée de l’angioplastie. Les patients sous traitement prolongé recevaient, soit une dose pleine pendant les 4 heures suivantes, soit une dose réduite de 0,25 mg/kg/heure pendant au moins 6 heures – le choix étant laissé à la discrétion des cardiologues.

Au final, 11,9% des patients « bolus » versus 11,0% des patients avec une prolongation de bivalirudine (RR 0,91, P=0,34) ont atteint le critère primaire composite. Pris individuellement, aucun des composants de ce critère (décès, infarctus, AVC….) n’a montré de différence entre les 2 groupes de patients.

Résultat : prolonger la bivalirudine n’améliore, ni n’aggrave le risque ischémique. « L’étude laisse les deux options ouvertes » considère le Dr Valgimigli.

En revanche, la comparaison entre les 2 doses de bivalidurine est clairement en défaveur de la faible dose. « Il faut être prudent et ne pas sur-interpréter ce résultat car le choix des doses n’était pas randomisé mais laissé à l’appréciation des investigateurs. Néanmoins, je découragerai l’utilisation des faibles doses post-angioplastie », a affirmé le Dr Valgimigli en conférence de presse.

Assez paradoxalement, pour les éditorialistes, l’étude MATRIX est celle qui à ce jour apporte le plus d’éléments de preuve sur la question : faut-il ou non prolonger la bivalirudine (notamment pour empêcher les thromboses de stent précoces) [3]? La réponse étant qu’aucune stratégie n’est supérieure à l’autre.

Et quid de la comparaison héparine/bivalirudine de MATRIX ?

MATRIX a aussi comparé les deux anti-thrombotiques, bivalirudine et héparine non fractionnée, dont les avantages et inconvénients respectifs ont déjà été confronté dans 14 études, rapportent les éditorialistes du NEJM. Ces résultats ont déjà été présentés à l’ACC 2015 et commentés sur Medscape par  le Pr Gilles Montalescot . L’étude est négative sur ses deux critères de jugement primaires : la bivalirudine ne confère pas de bénéfices supplémentaires par rapport à l’héparine, que ce soit sur le taux d’événements indésirables cardiovasculaires majeurs (10,3% et 10,9%, respectivement, RR : 0,94) ou sur le taux net d’événements cliniques indésirables (11,2% et 12,4%, respectivement, RR : 0,89).  En revanche, parmi les critères secondaires,  il existe une réduction de la mortalité qui atteint le seuil de significativité. « Ce bénéfice sur la mortalité qui n’avait pas été trouvé dans EUROMAX ni dans HEAT-PCI  devra être interprété avec précaution » avait estimé le Pr Montalescot.

Les résultats de MATRIX, qui ne montrent pas de différence sur les saignements et les événements ischémiques entre la bivalirudine et l’héparine non fractionnée, contrairement à d’autres études comme ACUITY et HORIZONS-AMI qui donnaient un avantage à la bivalidurine, pourraient s’expliquer par la définition de ces événements entre les différentes études. A moins que ce ne soit parce que l’administration des anti GP IIb/IIIa n’était pas équilibrée dans les deux groupes (25,9% dans le groupe héparine versus 4,6% dans le groupe bivalirudine) et constitue un facteur confondant majeur et donc un frein à l’interprétation de l’étude.

 

L’essai MATRIX a été finance par the Medicines Company et Terumo Medical. Le Dr Valgimigli est orateur, conseiller et consultant pour ces deux firmes.

 

REFERENCES :

  1. Valgimigli M. No advantage of prolonged bivalirudin after PCI, ESC 2/09/15.

  2. Valgimigli M, Frigoli E, Leonardi S et al. Bivalirudin or Unfractionated Heparin in Acute Coronary Syndromes? NEJM, September 1, 2015DOI: 10.1056/NEJMoa1507854

  3. Berger PB. Finding the Proper Context for the MATRIX Trial, NEJM 2015, September 1, DOI: 10.1056/NEJMe1509637

Commenter

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Les commentaires peuvent être sujets à modération. Veuillez consulter les Conditions d'utilisation du forum.

Traitement....