Dans PATHWAY-2, la spironolactone contrôle 60% des hypertendus résistants

Vincent Bargoin

Auteurs et déclarations

1er septembre 2015

Londres, Royaume-Uni – L’étude PATHWAY-2 (Prevention And Treatment of Hypertension With Algorithm based therapY) est le premier essai randomisé à comparer directement la spironolactone à d’autres antihypertenseurs. Pour mémoire, la spironolactone est apparue en 1959…

Et cette comparaison (entièrement prise en charge par des institutions publiques) méritait d’être faite. Là où de petits essais et des données observationnelles ne faisaient jusqu’à présent que suggérer l’intérêt de la spironolactone dans l’HTA résistante, PATHWAY-2 le démontre au-delà de ce qu’on pouvait imaginer.

 
Aucun hypertendu ne devrait plus être considéré comme résistant tant qu’il n’est pas montré que son HTA reste non contrôlée sous spironolactone -- Dr Bryan Williams
 

Les résultats présentés par le Dr Bryan Williams (University College, Londres) lors du congrès de l’European Society of Cardioloy ESC 2015 , montrent en effet que la spironolactone permet de contrôler quelque 60% des patients étiquetés comme résistants : une efficacité trois fois supérieure à celle de la doxazosine ou du bisoprolol [1].

Dans sa présentation, le Dr Williams a souligné que « ces résultats sont sans équivoque et devraient influencer globalement les recommandations ».

« Aucun hypertendu ne devrait plus être considéré comme résistant tant qu’il n’est pas montré que son HTA reste non contrôlée sous spironolactone », a-t-il ajouté.

Interrogé par Medscape France, le Dr Serge Kownator (Thionville) indique prescrire la spironolactone à des patients hypertendus résistants, avec des résultats « souvent extraordinaires ».
Il n’existe pas de critère permettant de prédire la réponse à la spironolactone. « Le premier critère de prescription, c’est la résistance ».

Le Dr Kownator prescrit une dose initiale de 25 mg, et demande une kaliémie et une créatinine dans les 2 à 3 semaines. « Si les chiffres bougent, je descends la dose à 12,5 mg. Dans le cas contraire, je monte la dose à 50 mg », indique-t-il.

Il indique également que la gynécomastie est un effet secondaire « relativement fréquent », et rappelle que chez un hypertendu jeune, résistant, et répondant bien à la spironolactone, on peut suspecter un hyperaldostéronisme. « Chez ces patients, je demande un scanner des surrénales », signale-t-il.

L’addition d’un diurétique au traitement actuellement recommandé dans l’HTA résistante (IEC/ARA-II, inhibiteur calcique, diurétique thiazidique) comporte un rationnel, a expliqué le Dr Williams. « L’HTA résistante est caractérisée par une rétention de sodium et une rénine plasmatique basse malgré la trithérapie antihypertensive. Renforcer le traitement diurétique par la spironolactone pourrait donc être plus efficace que le ciblage d’autres mécanismes par le bisoprolol ou la doxazosine ».

PATHWAY-2 a été menée chez 335 hypertendus (61 ans, 68% d’hommes, 93,5 kg) résistants malgré la trithérapie recommandée, traités par spironolactone (25-50 mg), bisoprolol (5-10 mg), doxazosine (4-8 mg) et placebo, selon un design en cross-over permettant toutes les comparaisons.

Chaque cycle de traitement durait 12 semaines. Deux cent trente patients ont complété tous les cycles de traitement, mais certaines comparaisons portent sur des effectifs plus importants.

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