Infarctus : pas de bénéfice du blocage précoce de l’aldostérone en l’absence d’insuffisance cardiaque

Stéphanie Lavaud

Auteurs et déclarations

30 août 2015

Londres, Royaume-Uni – Les bons résultats d’ EPHESUS avec l’éplérénone dans l’infarctus laissaient suggérer des résultats positifs pour l’essai français ALBATROSS. Mais les populations ne sont pas les mêmes. Les premiers étaient des sujets en post-infarctus souffrant de dysfonction ventriculaire alors que les seconds, ceux d’ALBATROSS, sont des patients avec un infarctus aigu mais sans insuffisance cardiaque.

 
Au vu de ces résultats, aucune extension d’indication des inhibiteurs de l’aldostérone dans l’infarctus n’est à envisager en l’absence d’insuffisance cardiaque -- Pr Gilles Montalescot
 

L’étude ALBATROSS (Aldosterone Lethal effects Blockade in Acute myocardial infarction Treated with or without Reperfusion to improve Outcome and Survival at Six months follow-up) présentée ce jour au congrès de l’ESC 2015 ne montre aucun bénéfice des anti-aldostérones en phase aiguë d’infarctus en l’absence d’insuffisance cardiaque [1].

Une analyse en sous-groupes, avec toutes les réserves que cela implique, laisse entrevoir un impact sur la mortalité chez les patients avec sus-décalage de ST (STEMI) qui demanderait à être confirmé.

« Au vu de ces résultats, aucune extension d’indication des inhibiteurs de l’aldostérone dans l’infarctus n’est à envisager en l’absence d’insuffisance cardiaque, a indiqué le Pr Gilles Montalescot (Institut de Cardiologie, CHU Pitié-Salpêtrière) lors de sa présentation.

Pour plus d’information sur le congrès, voir aussi notre Liveblog.

 

Bénéfice des anti-aldostérones dans l’infarctus avec dysfonction VG: étude EPHESUS
L’addition d’un anti-aldostérone au traitement classique dans l’IDM a fait ses preuves dans l’étude EPHESUS (Eplerenone Post-acute myocardial infarction Heart failure Efficacy and SUrvival Study), conçue pour examiner l’effet de l’éplérénone, un bloqueur sélectif de l’aldostérone, sur la morbi-mortalité de patients présentant un IDM aigu compliqué par une dysfonction du VG et une IC [2].

Les patients avaient été répartis au hasard après infarctus pour recevoir l’éplérénone (dose de 25 mg/jour augmentée progressivement jusqu’à un maximum de 50 mg/jour ; 3313 patients) ou un placebo (3319 patients). Par rapport au placebo, l’éplérénone avait diminué de 21% le risque de mort subite et de 15% la mortalité totale au bout de 24 mois, une réduction très précoce, puisque, à un mois, la mortalité totale était réduite de 31% et les morts subites de 37%.

Une étude post-hoc d’EPHESUS avait ensuite montré qu’en débutant l’éplérénone entre le 3 e et le 7e jour, le bénéfice était encore plus marqué.

Plus d’hyperkaliémies dans le groupe blocage précoce de l’aldostérone

L’étude ALBATROSS s’est intéressée aux effets d’un traitement inhibant les récepteurs des minéralocorticoïdes dans les 72 heures suivant un IDM, chez 1622 patients, dont 92% ne présentaient pas d’IC. Les participants ont été assignés de façon aléatoire à recevoir un traitement standard seul (n=801) ou un blocage de l’aldostérone sous la forme d’un bolus IV de canrénoate de potassium (soludactone 200 mg) suivi d’une dose orale de spironolactone (aldactone 25 mg) donnée de façon précoce, puis quotidiennement pendant 6 mois.

Après un suivi de 118 jours, les résultats ont été les mêmes dans les deux groupes sur le critère primaire combiné – décès, arrêts cardiaques ressuscités, fibrillation ventriculaire, tachycardie ventriculaire, indication de défibrillateur, survenue ou aggravation d’une insuffisance cardiaque – soit 11,8% et 12,2% respectivement (HR = 0,97).

Les critères secondaires (arythmie ventriculaire significative, récidive d’IDM, arrêts cardiaques ressuscités, survenue ou aggravation d’une insuffisance cardiaque) n’ont pas non plus montré de différence entre les deux groupes, si ce n’est une hyperkaliémie (>5,5 mmol.L-1) significative dans le groupe inhibiteur de l’aldostérone vers contrôle (3% vs 0,2%, p<0,0001).

Une analyse plus fine sur des groupes pré-spécifiés fait toutefois apparaitre une tendance en faveur de l’inhibition de l’aldostérone chez les patients ayant présenté un IDM avec sus-décalage de ST (STEMI). En se basant sur la seule mortalité, le risque est réduit de 20% (IC95% : 0,66-0,70) dans ce groupe de patients versus groupe contrôle.

Les 4 conclusions du Pr Montalescot
Pour le Pr Montalescot, les conclusions d’ALBATROSS sont au nombre de 4 :
- en dépit d’un rationnel pré-clinique solide, il n’y a pas de bénéfice d’un traitement précoce par inhibiteurs de l’aldostérone en phase aiguë d’infarctus en l’absence d’insuffisance cardiaque ;
- les inhibiteurs de l’aldostérone sont sûrs : aucune différence en termes d’effets secondaires entre les 2 groupes si ce n’est l’hyperkaliémie (plutôt moins élevée que dans de précédentes études, précise-t-il) ;
- un effet bénéfique sur la mortalité chez les patients STEMI qui demanderait à être confirmé dans cette population particulière;
- au final, rien qui justifie l’extension de l’utilisation des inhibiteurs de l’aldostérone en l’absence d’insuffisance cardiaque.

 

Dr. Montalescot a rapport une activité de consultant pour Acuitude, Amgen, AstraZeneca, Bayer, Berlin Chimie AG, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Brigham Women’s Hospital, Cardiovascular Research Foundation, CME resources, Conway, Daiichi-Sankyo, Eli-Lilly, Europa, Evidera, GLG, Hopitaux Universitaires Genève, Lead-Up, McKinsey & Company, Medcon International, Menarini, Medtronic, MSD, Pfizer, Sanofi-Aventis, Stentys, The Medicines Company, TIMI Study Group, Universitat Basel, WebMD, Williams & Connolly, Zoll Medical et des bourses de recherché de l’ADIR, Amgen, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Celladon, Daiichi-Sankyo, Eli-Lilly, Fédération Française de Cardiologie, Gilead, ICAN, Janssen-Cilag, Pfizer, Recor, Sanofi-Aventis et Stentys.

 

REFERENCE :

  1. Montalescot G. Antimineralocorticoids Offer No Benefit in Heart Attack Patients Without Heart Failure. Poster session, 30 août, ESC 2015.

  2. Pitt B, Remme WJ, Faiez Z et al. Eplerenone, a Selective Aldosterone Blocker, in Patients with Left Ventricular Dysfunction after Myocardial Infarction N Engl J Med 2003;348:1309-21.

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