Paris, France – Aujourd’hui, la préservation de la fonction rénale est devenue un enjeu majeur en cas de tumeurs du rein. Mais quelles sont les tumeurs du rein pouvant bénéficier d’un traitement conservateur en lieu et place d’une néphrectomie totale ? Et quelles sont ces techniques ablatives alternatives ? Les réponses du Pr Arnaud Méjean, urologue (HEGP, Paris) [1].
Obésité, tabagisme et HTA expliquerait 50% des tumeurs !
Pr Arnaud Méjean
L'âge moyen de découverte d’une tumeur du rein est de 60-70 ans. « Mais il nous semble pourtant observer un rajeunissement de nos patients en consultation. Peut-être est-ce dû à un biais de recrutement » commente l’urologue parisien. « Difficile d’en expliquer la raison, poursuit-il, cependant la présence des polluants externes dégradés par le rein pourrait en être la cause». Quoiqu’il en soit les 3 facteurs de risque, aujourd'hui reconnus comme favorisant la survenue de ces tumeurs, sont l'obésité, le tabagisme et l'hypertension artérielle. On estime en effet que 50 % des tumeurs du rein sont dues à l'un ou plusieurs de ces 3 facteurs. « Ce qui veut dire aussi que 50% des personnes qui développent un cancer du rein n’ont pas de facteurs de risque et que l’on ignore le ou les facteur(s) déclenchant(s) ».
| Des cancers en augmentation, 9 à 10 000 nouveaux cas chaque année Les tumeurs du rein sont fréquentes et semblent en augmentation. Chaque année quelque 9 à 10 000 nouveaux cas sont déclarés. Dans les pays industrialisés et plus souvent dans les zones urbaines, 60 à 70 % de ces tumeurs sont identifiées de manière fortuite, à l'occasion d'un examen d'imagerie (échographie, scanner) réalisé pour une autre raison. Nombre d'entre elles sont localisées, n'ont pas encore diffusé, et beaucoup sont inférieures à 4 cm (petites tumeurs). Certaines peuvent atteindre 4 à 7 cm, et sont dites de taille moyenne. Au-delà de 7 cm, on parle de tumeurs de grosse taille et elles feront l’objet d’une néphrectomie totale. Parmi les petites tumeurs localisées, en revanche, peu donneront lieu à des métastases, « néanmoins ne pas les traiter c’est laisser progresser la tumeur avec malheureusement le risque de l’extension de la maladie en termes métastatiques » considère le Pr Méjean. D’autant que les tumeurs du rein sont de bon pronostic lorsqu'elles sont découvertes suffisamment tôt. Les études portant sur la survie des patients atteints d'une tumeur rénale de moins de 7 cm, opérés par néphrectomie partielle, montrent des taux de survie sans métastase à 7 ans de plus de 97 %. |
L’insuffisance rénale n’est pas anodine et impacte la survie des patients
Préserver la fonction rénale est aujourd’hui un enjeu majeur dans la prise en charge des cancers du rein. Et ce, d’autant plus que les patients sont jeunes.
« Il faut donc tout faire pour leur éviter d’évoluer vers l'insuffisance rénale, et potentiellement à terme, vers la dialyse qui est l’étape ultime de l’insuffisance rénale terminale », considère le Pr Méjean.
On sait en effet qu’il existe une corrélation stricte entre le taux d’insuffisance rénale et - le taux d’hospitalisation quelle qu’en soit la cause - le taux de décès quelle que soit la cause -le taux de maladies cardiovasculaires, quelles qu’elles soient [2].
Le Pr Méjean a rappelé l’étude épidémiologique du Dr Alan Go qui n’avait pas été menée chez des porteurs de tumeurs du rein mais sur une population de plus d’un million de patients suivis pendant 2,8 ans. «Plus la fonction rénale était altérée et plus ces trois paramètres étaient augmentés de façon tout-à-fait linéaire. L’étude a fait date et secoué le « landernau » médical en montrant que l’insuffisance rénale n’est pas anodine et va impacter la survie des patients ».
A la suite de cette démonstration, la plupart des études portant sur des tumeurs du rein ont démontré, que pour une même tumeur, les survies étaient meilleures après néphrectomie partielle par rapport à la néphrectomie totale [3,4]. « Et ce, indépendamment du cancer car aujourd’hui on sait que si la chirurgie est carcinologiquement satisfaisante, il n'y a pas de différence en termes de récidive, que la résection soit partielle ou totale » indique l’urologue.
« Au final, si l’on tient compte de tous ces éléments, l’équation est faite, il faut préserver la fonction rénale, poursuit-il. C’est pourquoi, aujourd’hui, dans notre pratique, on s’attache à favoriser au maximum l’épargne néphronique. ».
| La biopsie, pierre angulaire de la prise en charge Si la biopsie n’est pas systématique, elle est néanmoins de plus en plus en plus indispensable car, dans le cancer du rein, généralement, l’imagerie ne suffit pas à établir le diagnostic. Elles sont d’ailleurs le plus souvent guidées par l’imagerie (biopsies sous échographie, sous IRM, sous scanner) pour plus de précision. « Il convient de lutter contre l'idée fausse selon laquelle la biopsie serait dangereuse et favoriserait l'essaimage du cancer. Lorsque la biopsie est réalisée dans les règles de l'art, il n'y a pas de risque d'essaimage et très peu de risques de complications » rassure le Pr Méjean. |
Chirurgie et techniques mini-invasives
Si la tumeur fait entre 4 et 7 cm , la chirurgie s'impose. « Mais, même dans cette situation, la question de la préservation de la fonction rénale se pose également. Jusque dans les années 2000, nous étions assez peu « conservateurs ». Actuellement on considère comme rationnel de privilégier dans la plupart des cas
Citer cet article: Stéphanie Lavaud. Tumeurs du rein : les alternatives à la néphrectomie totale - Medscape - 13 juil 2015.
Commenter