Seniors : le palmarès des médicaments à déprescrire en priorité

Vincent Bargoin

Auteurs et déclarations

9 juillet 2015

La short liste finale

Enfin, cette liste révisée a été soumise une troisième fois aux experts (qui n’étaient plus que 47 (72%) à répondre), avec pour résultat la liste finale suivante : benzodiazépines (classées comme prioritaires par 91% du panel), antipsychotiques atypiques (81%), statines (47%), antidépresseurs tricycliques (45%), IPP (43%), anticholinergiques de l’incontinence urinaire (36%), antipsychotiques de 1ère génération (34%), inhibiteurs de la cholinestérase (34%), opiacés (26%), inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (19%), biphosphonates (17%), anticonvulsivants (15%), bêta-bloquants (6%), antiplaquettaires (6%).

Liste finale

• Benzodiazépines
• Antipsychotiques atypiques
• Statines
• Antidépresseurs tricycliques
• IPP
• Anticholinergiques de l’incontinence urinaire
• Antipsychotiques de 1ère génération
• Inhibiteurs de la cholinestérase
• Opiacés
• Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine
• Biphosphonates
• Anticonvulsivants
• Bêtabloquants,
• Antiplaquettaires.

La santé mentale, les statines, les IPP

Trois des cinq médicaments jugés comme les plus prioritaires concernent donc la santé mentale.

S’agissant des antidépresseurs tricycliques, les auteurs estiment que leur classement en 4ème position est lié à la fois aux effets secondaires connus (confusion, chute,…), et au risque d’altération du sommeil et de l’humeur à l’interruption du traitement. Ces risques rendent l’interruption difficile à gérer par le médecin de famille.

S’agissant des antipsychotiques, le problème n’est pas tant leur prévalence (5% dans la population âgée au Canada en 2009-2010) que leur bénéfice limitée vis à vis des symptômes neuropsychiatriques de la démence, associé à des effets secondaires sévères, allant jusqu’à une surmortalité en cas d’usage chronique [2].

Quant aux benzodiazépines, leur pole position (confirmée lors des trois passages du questionnaire) s’explique sans doute par leurs innombrables inconvénients, mais aussi par leur usage extrêmement répandu au Canada, où 21% des séniors se seraient vus prescrire au moins une fois une molécule de cette classe en 2009-2010. Rappelons qu’en France, HAS et ANSM ne savent plus à quel saint se vouer pour voir baisser les prescriptions.

« Compte tenu de cette prévalence, il n’est pas surprenant que cette classe ressorte de manière absolument prioritaire pour des recommandations de déprescription », soulignent les auteurs. « Alors que des approches efficaces existent pour interrompre ce traitement, les médecins ont manifestement besoin d’être aidés pour négocier ce changement avec les patients ».

S’agissant des statines, qui arrivent en troisième position, les auteurs évoquent des « inquiétudes quant au bénéfice, puisque les études n’incluent pas de patients âgés », un « manque de clarté des indications », et une « reconnaissance émergente des effets secondaires et du sur-traitement des patients à bas risque ».

Enfin les IPP sont « perçus comme sur-utilisés et relativement faciles à interrompre, malgré des préoccupations sur la récurrence des symptômes ».

La liste est canadienne, mais le besoin de recommandations de déprescription est universel

« Tous les participants au processus de Delphes étaient de cliniciens canadiens, opérant dans le système de santé canadien », soulignent les auteurs dans leur conclusion. Les résultats ne sont donc pas nécessairement extrapolables à d’autres pays et à d’autres systèmes de soins.

Il reste que des recommandations de déprescription sont, elles, un besoin universel, et qu’en attendant, « il serait prudent, dans toutes les recommandations visant des pathologies chroniques et les maladies mentales, d’inclure des chapitres sur la déprescription ».

L’étude a été financée par le Ministère de la santé est des soins à long terme de l’Ontario (Canada).
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt en rapport avec le sujet.

REFERENCES:

  1. Farrell B, Tsang C, Raman-Wilms L, et coll. What Are Priorities for Deprescribing for Elderly Patients? Capturing the Voice of Practitioners: A Modified Delphi Process . PLoS ONE (2015) ; 10(4): e0122246. doi:10.1371/journal.pone.0122246

  2. Declercq T, Petrovic M, Azermai M, et coll. Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 3:CD007726. doi: 10.1002/14651858.CD007726.pub2 PMID: 23543555.

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