Monaco, Principauté de Monaco -- L'hyperandrogénisme se manifeste chez la femme par une pilosité accrue, une chute des cheveux et/ou de l'acné. Mais « ces troubles sont, dans la majorité des cas d'origine génétique, sans forcément être liés à une hausse des androgènes », a rappelé le Dr Christian Jamin (gynécologue, Paris) lors d'une intervention au congrès Gyn-Monaco 2015 [1].
Dosage de la testostérone uniquement en cas de cycle irrégulier
Un niveau élevé de testostérone (hyperandrogénie) est responsable de 30% des cas d'hyperandrogénisme. « Il s'agit généralement d'une conséquence d'un ovaire polykystique (OPK), qui induit également un dérèglement du cycle ».
Dès lors, pour vérifier l'implication des androgènes dans l'apparition d'une acné ou d'une forte pilosité, « le dosage de la testostérone ne peut être envisagé qu'en cas de menstruations irrégulières. Il ne peut pas y avoir d'anomalies des androgènes circulants, lorsque les règles sont régulières », a insisté l'endocrinologue.
Autre condition pour ce dosage: « la patiente ne doit pas être sous pilule ». Dans le cas inverse, le résultat ne peut être validé. Le Dr Jamin suggère alors « d'arrêter la pilule pendant deux mois au minimum », même s'il reste peu favorable à cette option.
Bilan du trouble du cycle
« Il vaut mieux maintenir la pilule, surtout si la patiente en est satisfaite ». La démarche diagnostique consiste alors à s'appuyer sur un interrogatoire, « pour recueillir des informations sur l'état de la patiente avant la pilule », et sur un « examen clinique minutieux ».
Lorsque la patiente est sous pilule, l'exploration des causes de l'hyperandrogénisme passe aussi par le bilan classique du trouble du cycle, comprenant notamment une mesure des taux sériques d'hCG, prolactine, LH, FSH et estradiol (E2).
« La mesure de la testostérone reste toutefois le seul moyen de confirmer l'implication d'un ovaire polykystique (OPK) », concède le médecin. Une fois les conditions réunies, « elle est à doser, à deux reprises, à J2 et à J3 » du cycle menstruel.
D'autres niveaux d'hormones peuvent aussi être évalués: celui de la 17-hydroxyprogestérone, pour rechercher une hyperplasie congénitale des surrénales, et de l'hormone anti-mullérienne (AMH), « en cas de cycles très irréguliers ».
Les pilules à l'estradiol sont à proscrire
Lorsque l'hyperandrogénie est avérée, « le traitement va principalement se focaliser sur l'acné ». Il s'agit alors de « réguler les cycles, puis de freiner l'ovaire en donnant un antigonadotrope », en l'occurrence la pilule.
« Toutes les pilules induisent une baisse du taux des androgènes, y compris celles de deuxième génération », souligne le Dr Jamin. Celles qui agissent le mieux contre l'acné, « combinent un progestatif non androgénique, à faible dose, et des estrogènes capables d'élever la protéine porteuse de la testostérone libre (TeBG) ».
« Constituées d'un progestatif androgénique, les pilules de deuxième génération sont moins efficaces que celles de 3ème et 4ème génération, car elles empêchent l'élévation de la TeBG. » Ces dernières ont par contre une efficacité égale.
Pour ce qui est des progestatifs, « il n'y a pas de preuve qu'ils fassent mieux sur l'acné, puisqu'ils sont non androgéniques ». Les pilules à l'estradiol sont, quant à elles, « de mauvais traitements contre l'acné ».
L'Androcur® « mal utilisé »
En association avec la pilule, « on peut utiliser un anti-androgène comme la spirolonactone (Aldactone®, Pfizer), à des doses de 50 à 75 mg ». Mais certains ne sont pas recommandés, comme « le finastéride, qui agit uniquement sur la pilosité ».
Pour ce qui est de l'acétate de cyprotérone (Androcur®, Bayer), « c'est un traitement trop utilisé contre l'acné et surtout mal employé », selon le Dr Jamin. « Il est absurde de prescrire Androcur® contre l'acné, car il y aura forcément une récidive ».
« Cet anti-androgène est à envisager comme traitement d'attaque pour faire disparaitre la pilosité. Il ne pourra pas dépasser trois ans et sera obligatoirement suivi d'une mise sous pilule, sinon il faudra tout recommencer. »
Enfin, « ce médicament n'est pas recommandé pour les femmes de plus de 40 ans, en raison d'un risque accru de cancer du sein ».
| Le Dr Christian Jamin a déclaré des liens d'intérêt avec Bayer, Effik, MSD et Téva. |
REFERENCE :
1. Jamin C, Contraception-crise des pilules: chercher l'erreur? Qui croire?, Pilules et hyperandrogénisme, Congrès GynMonaco, 12 juin 2015.
Citer cet article: Vincent Richeux. Acné, forte pilosité : comment identifier et traiter une hyperandrogénie ? - Medscape - 23 juin 2015.
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