Paris, France - Dans le cadre d'une prise en charge aux urgences, il faut veiller à identifier et signaler les effets indésirables des diurétiques, qui seraient « assez fréquents », mais parfois négligés, a souligné le Pr Pierre Hausfater (CHU Pitié-Salpêtrière, AP-HP), au cours d'une intervention au congrès Urgences 2015, à Paris [1].
« Les patients admis en service d'urgence à la suite de chutes répétées ou pour une décompensation liée à des troubles cognitifs doivent amener à envisager une possible implication des diurétiques », a indiqué l'urgentiste.
| Diurétiques, hypotension et hyponatrémie Les diurétiques font partie des médicaments les plus prescrits en France. En tête de liste, le furosémide, un diurétique de l'anse, se situe à la 19ème place des substances actives les plus vendues en ville, avec 15 millions de boites écoulées en 2013, selon un bilan de l'Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM). Ces médicaments sont principalement utilisés dans le traitement de l'hypertension artérielle (HTA). Ils sont également administrés en phase aiguë de l'œdème pulmonaire ou de l'insuffisance cardiaque, le furosémide étant alors privilégié pour sa rapidité d'action. Les effets secondaires de ces médicaments sont liés à leur répercussion sur la fonction rénale. Les diurétiques de l'anse, ainsi que les diurétiques thiazidiques agissent en inhibant la réabsorption du sodium et du potassium, ce qui entraine une hyponatrémie et une hypokaliémie. Troisième classe majoritaire, les diurétiques épargneurs de potassium favorisent également l'élimination du sodium, mais inhibent l'excrétion du potassium. En plus d'une hyponatrémie, ils peuvent donc entrainer une hyperkaliémie. |
Les patients âgés plus à risque
Effets secondaires fréquents des diurétiques, l'hypotension et l'hypovolémie sont « dues à l'effet diurétique, mais aussi à une baisse du tonus veineux », les diurétiques de l'anse et les thiazidiques entrainant également une vasodilatation, rappelle le Pr Hausfater.
« Ils se rencontrent majoritairement lors d'un traitement par diurétique sur le long terme, surtout chez les personnes âgées, qui présentent une altération des barorécepteurs. »
Cette hypotension, parfois à l'origine de chutes chez les personnes âgées, « peut survenir lors d'un événement, comme une vague de chaleur ou une diarrhée, venant déstabiliser une situation déjà précaire », indique le médecin.
« Chez les patients âgés admis pour des chutes à répétition, un traumatisme crânien, voire une lésion traumatique, comme une fracture du col du fémur, l'hypotension induite ou majorée par les diurétiques est une cause à envisager », en plus de la simple perte d'équilibre.
Majoration des troubles cognitifs
Autre effet secondaire fréquent : l'hyponatrémie. « Souvent asymptomatique dans un premier temps, elle se révèle ensuite par des troubles du comportement et des ralentissements psychomoteurs », en particulier chez les patients atteints de la maladie d'Alzheimer.
Selon le Pr Hausfater, « l'hyponatrémie participe à la majoration des troubles cognitifs. C'est un facteur pouvant décompenser une situation précaire sur le plan des troubles cognitifs. Ce risque est plus élevé avec les thiazidiques qu'avec le furosémide et est aggravé en cas de régime limitant la consommation de sel. »
Lorsque des patients sous diurétique sont pris en charge aux urgences, « il faut penser à bien dépister l'hypovolémie et l'hyponatrémie, notamment en cas d'association avec d'autres antihypertenseurs », conseille l'urgentiste.
Si ces effets sont avérés, il convient de le signaler dans le compte rendu pour alerter le médecin traitant, en vue d'un réajustement, et de sensibiliser le patient. « Aux urgences, nous avons un rôle d'alerte sur la possible implication des diurétiques ».
Anticiper les effets secondaires des diurétiques
En cas d'administration de diurétique aux urgences dans la prise en charge d'un œdème aigu pulmonaire cardiogénique, il est nécessaire d'anticiper « l'effet hypotensif, qui est potentialisé par les dérivés nitrés, systématiquement associés au traitement » », estime le Pr Hausfater.
Pour ce qui est de l'hypokaliémie, « elle apparait plus souvent avec le furosémide qu'avec les thiazidiques ». Là encore, ce possible effet secondaire est à prendre en compte au moment du traitement de l'œdème pulmonaire, « même s'il est rarement à l'origine de troubles du rythme ».
Enfin, les diurétiques peuvent aggraver une insuffisance rénale. « Il faut par conséquent un monitorage attentif de la fonction rénale, notamment à la phase aiguë du traitement de l'insuffisance cardiaque ».
REFERENCE :
Hausfater P, Effets indésirables des diurétiques, Congrès Urgences 2015, Paris, 10 juin 2015.
Citer cet article: Chutes à répétition, troubles cognitifs : penser aux effets indésirables des diurétiques ! - Medscape - 16 juin 2015.
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