Arrêts de travail en augmentation : la faute aux médecins ou à la crise ?

Jean-Bernard Gervais

Auteurs et déclarations

10 juin 2015

Paris, France – Présenté il y a une semaine, le plan d’action de la Cnamts pour réguler les dépenses d’indemnités journalières (IJ) désigne les médecins comme l’une des causes de la hausse de ces dépenses. Faux, répondent les syndicats, qui pointent comme principaux facteurs de cette augmentation les effets de la crise économique, et la réforme des retraites.

Le comité d’alerte sur l’évolution des dépenses de l’assurance maladie s’en était déjà ému en mai dernier, lors de la présentation de son dernier avis [1]. « Les indemnités journalières sont en forte progression en 2014 (+4,4 %), alors qu’elles avaient été stables en 2013 et baissé en 2012. Cette forte progression résulte d’une augmentation du nombre et de la durée des arrêts de travail ».

Il n’en fallait pas plus pour que le conseil de la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnamts) s’en saisisse, et propose un plan d’action que Medscape s’est procuré, lors de leur dernière réunion du 4 juin dernier.

Effets de la crise et dégradation des conditions de travail

Comment expliquer cette brusque remontée des indemnités journalières (IJ) après une baisse ininterrompue depuis 2010 ? Pour ce faire, l’assurance maladie procède dans un premier temps à une analyse des arrêts maladie sur les dix premiers mois 2014, versus 2013.

Clairement en 2014, on note une baisse des arrêts et une baisse du nombre de bénéficiaires. En revanche, les sommes versées sont plus importantes et le nombre de journées indemnisées par arrêt également.

Cependant, après neutralisation de l'effet "grippe" de 2013 (il y a eu plus de grippes les 10 premiers mois de l’année en 2013 qu’en 2014), on constate que le nombre de bénéficiaires est également plus important en 2014.

 
L’augmentation des arrêts de travail, d’une durée de 1 à 6 mois, contribuent pour 62% à la croissance totale des dépenses.
 

Après avoir neutralisé « l’effet grippe », la sécu explique la hausse du nombre de journées indemnisées par l’impact du nombre de bénéficiaires, plus important (hors grippe) qu’en 2013. La croissance des dépenses des IJ est due, principalement, à l’augmentation des arrêts entre un et six mois, qui contribuent pour « 62% à la croissance totale des dépenses ».

Pour ce qui concerne les arrêts de plus de six mois, c’est l’augmentation des troubles musculo-squelettiques (TMS) et les troubles mentaux qui explique la croissance des dépenses. Selon les syndicats de médecins, cette hausse de ces cas pathologiques est due aux effets de la crise, et à la dégradation des conditions de travail.

Plus d’IJ chez les plus de 60 ans, augmentation des mi-temps thérapeutiques

L’assurance maladie note aussi que l’augmentation des dépenses d’IJ chez les personnes de plus de 60 ans est à l’origine, de l’ordre de 15% de l’augmentation des dépenses d’arrêt de travail. En 2014, l’assurance maladie repère également que le « temps partiel thérapeutique contribue à la croissance des indemnités versées à hauteur de 15% »

 
Le temps partiel thérapeutique contribue à la croissance des indemnités versées à hauteur de 15%.
 

Cette croissance des dépenses liée aux mi-temps thérapeutiques peut s’expliquer par une réforme de sa législation. Avant la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) 2012, les mi-temps thérapeutiques n’étaient accordés qu’après un arrêt de travail à temps complet. Depuis, pour les personnes atteintes d’une affection de longue durée (ALD), victimes d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle, cette condition n’est plus nécessaire pour accorder un mi-temps thérapeutique.

Par ailleurs, ajoute la Cnamts, la progression du nombre de temps partiel thérapeutique semble plus importante chez les plus de 60 ans que dans le reste de la population. Enfin, la croissance du nombre d’invalides de catégorie 1 (personnes capables d’exercer une activité rémunérée) engendre une augmentation du nombre d’IJ dans cette population.

Accompagner les prescripteurs et renforcer les contrôles

A partir de ces conclusions, l’assurance maladie propose un plan d’action, destiné à être mis en œuvre dès juin, en trois axes : améliorer la pertinence des prescriptions, optimiser la gestion des arrêts de travail, et envisager des actions en direction des entreprises.

En matière d’amélioration des prescriptions, la sécu attend un gain substantiel : « si les médecins [gros prescripteurs] baissent de 1 journée la durée de prescription d’IJ de leurs patients, cela représente 33 millions d’euros d’économie ».

Pour ce faire, l’assurance maladie compte mettre en place un « accompagnement renforcé des prescripteurs les plus importants » via des entretiens confraternels. Ces médecins aux prescriptions atypiques seraient à l’origine de 38% des IJ prescrites.

La Cnamts souhaite aussi faire évoluer les recommandations d’arrêts de travail en y intégrant le parcours de soins. Ce chantier est confié à la HAS. Il devrait permettre de faire sortir du monde du travail des patients dont les pathologies évoluent vers la chronicisation. Dans ce plan d’action, des expérimentations sont également prévues, comme la mise en place d’un « agent facilitateur », intermédiaire entre le médecin conseil, l’assuré et le médecin traitant, qui aura pour tâche de « favoriser la reprise d’activité ». Cette expérimentation devrait s’étaler sur les six prochains dans quatre « échelons locaux du service médical ».

L’optimisation de la gestion des arrêts de travail passe par un renforcement du contrôle des arrêts entre 45 et 120 jours, et « avant le passage des 6 mois qui ouvre droit à trois ans d’IJ ». Des actions de communication des CPAM dans les entreprises sont également programmées.

Vision simpliste et uniquement arithmétique selon Jean-Paul Ortiz

Inutile de dire que les syndicats de médecins sont en colère contre ce plan d’action. Pour le syndicat de généralistes MG France, « le médecin généraliste est une nouvelle fois montré du doigt […] Alors que la crise économique entraîne une pression croissante sur les salariés, alors que certains responsables souhaitent fort justement que le burn out soit reconnu comme maladie professionnelle, alors que le recul de l’âge de départ en retraite commence à faire sentir ses effets, l'Assurance-Maladie et les pouvoirs publics s’étonnent curieusement de voir augmenter la durée des arrêts maladie dus à des troubles musculo-squelettiques et à des syndromes dépressifs ».

 
Le comble, c’est que ce sont les médecins de la sécurité sociale qui nous demandent de les maintenir en arrêt maladie. Dr Jean-Paul Ortiz, président de la CSMF.
 

Contacté par Medscape, le Dr Jean-Paul Ortiz, président de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF), dénonce une vision simpliste et uniquement arithmétique de la Cnamts. Outre l’augmentation des IJ regroupées autour des TMS et des troubles mentaux, symptômes de la crise économique en cours, Jean-Paul Ortiz relève que cette augmentation touche plus particulièrement les travailleurs de plus de 60 ans, soumis à la réforme des retraites, qui retarde la date de départ légal à la retraite. « Des arrêts longue durée sont prescrits pour des travailleurs de 60 ans et plus, proches de la retraite, mais qui ne sont plus en capacité physique de pouvoir travailler. Le comble, c’est que ce sont les médecins de la sécurité sociale qui nous demandent de les maintenir en arrêt maladie », explique-t-il. « Le médecin a une responsabilité médico-économique, nous n’en disconvenons pas, mais il soigne avant tout. Nous sommes favorables au respect des bonnes pratiques médicales, y compris en terme d’arrêt de travail. Mais chaque patient est unique, il n’est pas dit que ces règles soient adaptées à chaque cas particulier. »

Contacté par Medscape, le Collectif interassociatif sur la santé (Ciss), qui a participé à la réunion de présentation du plan d’actions de la Cnamts, reste vigilant. « Nous attendons le déploiement de ce plan d’actions pour pouvoir en juger », a-t-il fait savoir.

 

REFERENCE :

  1. Avis du Comité d’alerte n°2 du 26 mai 2015 sur le respect de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie

 

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