Hypertension du sujet âgé : 18% de sujets traités à l'excès

Ann Harbor, Etats-Unis – Les résultats observationnels sur le traitement de l’hypertension (HTA) chez les personnes âgées se suivent et se ressemblent : le surtraitement peut être fortement délétère.

Début 2015, l’étude franco-italienne PARTAGE (Predictive Values of Blood Pressure and Arterial Stiffness in Institutionalized VeryAged Population) montrait que chez des personnes de plus de 80 ans, institutionnalisées, une PAS < 130 mm Hg et la prise d’au moins deux antihypertenseurs, étaient associés à une mortalité à deux ans accrue d’un facteur 1,70 à 2.

Quelle cible tensionnelle chez des sujets âgés ?

Lors du congrès de l’American Geriatrics Society, des résultats de l’University of Michigan Health and Retirement Study ont été présentés par le Dr Lillian Min (Université du Michigan), qui montrent un risque de chute avec blessure plus de deux fois supérieur au risque d’évènement cardiovasculaire chez des hypertendus de plus de 65 ans, traités, et même surtraités pour 18% d’entre eux puisque leur pression artérielle systolique (PAS) est inférieure à 120 mm Hg [1].

Ce seuil de PAS est évidemment particulièrement bas. Par comparaison, dans l’étude HYVET , où le traitement de personnes de 84 ans en moyenne avait montré un bénéfice de 21% sur la mortalité, la cible tensionnelle était de 150/80 mm Hg. Par ailleurs dans HYVET, les critères d’exclusion étaient nombreux : AVC hémorragique dans les 6 mois précédents, insuffisance cardiaque nécessitant un traitement anti-HTA, créatinine sérique élevée, hyper ou hypokaliémie, goutte, démence clinique, besoin de soins infirmiers quotidiens.

Au demeurant, même s’il existe des divergences entre les différentes recommandations américaines, les recommandations européennes et les recommandations françaises, aucune ne propose une valeur aussi basse que 120 mm Hg chez des personnes âgées, à plus forte raison chez des patients tous venants, qui sont nombreux à présenter des pathologies exclues dans HYVET.

Les recommandations Dans ses recommandations de 2013, la Société Française d’HTA préconise, après 80 ans : - « de fixer un objectif de pression artérielle systolique < 150 mm Hg, sans hypotension orthostatique, - de ne pas dépasser la prescription de plus de trois antihypertenseurs, - d’évaluer les fonctions cognitives (au moyen du test MMSE) ». Dans leurs recommandations, également émises en 2013, l’European Society of Cardiology et l’European Society of Hypertension stipulent que chez les plus de 80 ans, « les preuves sont limitées aux sujets présentant une PAS supérieure à 160 mm Hg, et dont la PAS est réduite à des valeurs inférieures à 150 mm Hg, sans dépasser 140 mm Hg ». Les recommandations évoquent néanmoins « des preuves fortes », en faveur d’un bénéfice de la réduction en dessous de 150 mm Hg chez les sujets âgés présentant une PAS supérieure à 160 mm hg. Enfin, le consensus d’expert de 2011, l’American College of Cardiology et l’American Heart Association estime que chez des individus de plus de 80 ans, « une cible de PAS comprise entre 140 et 150 mm Hg peut être acceptable, si elle est tolérée ».

Le risque de chute augmente avec l’âge

Les nouveaux résultats américains ont été obtenus chez 5518 participants de 65 ans ou plus, hypertendus traités (75 ans en moyenne, 58% de femmes). Une mesure de PA a été effectuée en 2008 ou 2010 – mesure unique, ce qui est évidemment une faiblesse du protocole.

Après deux ans, les blessures dues à des chutes et nécessitant des soins médicaux, ont été recensées, ainsi que les évènements CV (AVC, IDM, insuffisance cardiaque aiguë). On note que les chutes et les évènements CV ont été rapportés par les sujets eux-mêmes dans le cadre d’une enquête médicale, autre faiblesse du protocole.

Les patients ont été répartis en 3 catégorie : non traités ou insuffisamment traités (PAS ≥ 160 mm Hg) ; correctement traités (121-159 mm Hg) ; surtraités (< 120 mm Hg).

Premier résultat de l’étude : dans une population tout venant d’hypertendus > 65 ans, 18% des patients sous antihypertenseur ont une PAS < 120 mm Hg. Dans ce groupe, la PAS moyenne est de 110 mm Hg.

Par ailleurs, 64% des patients présentent une PAS comprise entre 121 et 159 mm Hg.

Globalement, des chutes avec blessure, requérant une intervention médicale, ont été signalées par 12% de la population étudiée. La prévalence des évènements CV est de 5%.

Sans surprise, le risque de chute augmente avec l’âge. En données ajustées sur l’âge et le sexe, pour une PAS < 120 mm Hg, le rapport prévention CV / risque de chute devient significativement défavorable à partie de 73 ans.

Ne pas avoir la main trop lourde sur les antihypertenseurs

Ces données comportent potentiellement un certain nombre de biais – à quoi s’ajoutent des imprécisions, puisque les classes et doses d’antihypertenseurs utilisés n’ont pas été recherchées.

Sur le fond, le message converge néanmoins parfaitement avec celui de beaucoup d’autres travaux menés en population réelle : « l’évolution des pratiques devrait aller vers une modération des traitements antihypertenseurs lorsque les patients prennent de l’âge, pour maintenir la PA aussi proche que possible de ce que préconisent les recommandations », a conclu le Dr Min.

« Davantage de recherche doivent être menées dans les centres s’occupant de personnes âgées atteintes de pathologies chroniques multiples ».

L’étude a été financée par l’Université du Michigan, la Fondation John A. Hartford, et le Département des Vétérans américains. Le Dr Lin a déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêt en rapport avec le sujet.

REFERENCE:

1. Min L. Net harm of overly-aggressive blood pressure (BP) control on cardiovascular (CV) and fall injury events in older Americans. Congrès de l’American Geriatrics Society 2015. 16 mai 2015 (Abstract P22).

Citer cet article: Vincent Bargoin. Hypertension du sujet âgé : 18% de sujets traités à l'excès - Medscape - 1er juin 2015.