Angioplastie guidée par la FFR : les résultats à 15 ans de DEFER confirment la stratégie

Paris, France – Les résultats à 15 ans de l’étude DEFER, présentés lors du congrès EuroPCR 2015 à Paris par le Dr Nico HJ Pijls (Catharina Hospital, Eindhoven, Pays-Bas) entérinent les données à 5 ans, rapportés dans theheart.org en 2007 [1].

L’étude DEFER avait pour objectif de déterminer si l’on pouvait reporter sans dommage l’angioplastie face à une sténose non ischémique, définie par une fraction de flux coronaire (FFR) supérieure ou égale à 0,75.

Cette étude prospective randomisée a débuté en 1997-1998.

Elle comparait trois groupes. Les deux premiers étaient constitués de patients présentant une douleur à la poitrine stable et une sténose intermédiaire sans preuve objective d’ischémie (FFR³ 0,75). L’un était traité par angioplastie (à savoir, à l’époque, avec un stent nu) – le groupe Perform, 158 patients –, et l’autre recevait un traitement médical – le groupe Defer, 167 patients. Un troisième groupe était constitué de patients présentant une FFR < 0,75 traités par angioplastie – groupe Reference, 144 patients.

A 5 ans, le groupe Defer présentait un moindre risque de décès cardiovasculaire et d’infarctus du myocarde aigu que le groupe Perform.

Cette étude a dès lors contribué à ce que l’angioplastie guidée par FFR paraisse dans les recommandations européennes de 2010 avec un niveau de preuve de classe I – même si son recours est encore limité en France du fait de l’absence de remboursement.

Le suivi à 15 ans n’était pas prévu initialement mais l’équipe a réussi à atteindre un suivi complet pour 92% des patients (97% en ce qui concerne l’information sur le décès) et un suivi médian de 16,8 ans.

A 15 ans, l’avantage du traitement médical se confirme : le taux de mortalité et de revascularisation n’est pas significativement différent entre le groupe Perform et Defer mais le groupe Perform présente encore un sur-risque d’infarctus du myocarde.

Ce sur-risque est significatif (p<0,03) et c’est le même vaisseau qui est le plus souvent impliqué.

« Le fait de stenter n’est pas non plus si dangereux car le taux d’infarctus reste faible, mais on voit quand même qu’en stentant on créé quelque chose dans l’artère qui expose à un risque d’infarctus », commente le spécialiste.

« Le taux de mortalité est assez élevé, mais c’est essentiellement lié à l’âge des patients (79 ans à 15 ans de suivi) », note le Dr Pijls. « Si l’on regarde la mortalité à 17 ans de patients néerlandais de 62 ans en bonne santé, elle est de 28%. Ce n’est donc pas très éloigné ».

La mortalité d’origine cardiaque est d’ailleurs inférieure à la mortalité non cardiaque ou d’origine inconnue dans les trois groupes.

L’étude DEFER est-elle transposable aux pratiques actuelles ?

Le Dr Nico Pijls a souligné ce qui pourrait limiter la portée des résultats dans la pratique actuelle. D’abord les stents actifs n’étaient pas employés à l’époque de DEFER, la technique de mesure de la FFR s’est améliorée et les traitements antiplaquettaires diffèrent aujourd’hui de ceux utilisés dans l’étude. Enfin le seuil de FFR utilisé (0,75) a également évolué (0,80).

Pour autant, le taux de décès d’origine cardiaque ou inconnue et d’infarctus du myocarde à 5 ans reste très faible dans le groupe Defer (moins de 1%) et le Dr Pijls estime difficile de faire mieux…

Reste que les praticiens semblent encore sceptiques sur le fait de passer à une angioplastie purement fonctionnelle et non plus anatomique. Plusieurs chairmen se sont ainsi étonnés que le Dr Pijls ne parle que de la mesure de la FFR comme critère de jugement pour orienter ou non le patient vers l’angioplastie et pas du tout de critères anatomiques.

Le Dr Pijls lui, a une opinion personnelle : le critère de vulnérabilité le plus fort, c’est l’ischémie. Bien sûr, une sténose sur l’artère descendante antérieure gauche proximale est de moins bon pronostic mais avec un FFR à 0,85, le traitement médical reste la meilleure option.

 

Nico HJ Pijls a déclaré avoir des conflits d’intérêt avec St Jude Medical, Boston Scientific, Philips, GE, ASML et Heartflow.

 

REFERENCE :

1. EuroPCR 19/05/2015 Hot Line Fractional flow reserve – Imaging modalities. 13:40 - 15-year follow-up of the DEFER trial N.H. Pijls.

Citer cet article: Adélaïde Robert-Géraudel. Angioplastie guidée par la FFR : les résultats à 15 ans de DEFER confirment la stratégie - Medscape - 21 mai 2015.