POINT DE VUE

Sans surdosage, la digoxine ne tue pas, arrêtons les idioties !

Pr Yves Juillière avec Dr Catherine Desmoulins

Auteurs et déclarations

19 mai 2015

Pr Yves Juillière

Nancy, France – « Je ne sais pas pourquoi tout le monde a décidé de remettre en question la digoxine qui a montré son efficacité dans une grande étude tout comme d’autres produits tels que l’ivabradine par exemple. La méta-analyse publiée dans l’European Heart Journal – on se demande d’ailleurs comment une telle étude peut y être publiée – conclut à un sur-risque de mortalité mais il faut voir de quelles études on parle. Ce travail mélange les torchons et les serviettes » réagit le Pr Yves Juillière (CHU Nancy), président de la société Française de Cardiologie et spécialiste de l’insuffisance cardiaque, à l’article de Medscape Cardiologie, Surmortalité sous digoxine : conclusion d'une méta-analyse.

Comment oublier les résultats de DIG ?

Côté « serviettes » et c’est un point important que les auteurs de ce travail ont tendance à oublier : nous disposons d’une étude randomisée contrôlée dont la valeur est certainement plus fiable que les conclusions d’une méta-analyse.

« L’étude randomisée DIG , en double aveugle contre placebo dans l’insuffisance cardiaque (IC) en rythme sinusal a montré sur un critère principal très fort qu’est la mortalité toutes causes, qu’elle n’entraînait pas de surmortalité ! Point sur lequel on a tendance à passer allègrement alors qu’aucune des études publiées ces 15 dernières années avec des nouveaux produits dans l’IC ne s’est risquée à choisir un tel critère majeur comme critère principal. »

Une question de doses

 
On ne peut pas conclure que la digoxine tue alors qu’il s’agit plutôt d’une mauvaise utilisation avec surdosage !
 

 

Côté « torchons », on mélange des études conduites dans des populations différentes et surtout avec des posologies de digoxine plus élevées que celles que l’on doit utiliser dans l’insuffisance cardiaque, ceci afin de contrôler la fréquence cardiaque chez des patients en FA.

« Cette méta-analyse trouve un résultat contraire en associant pêle-mêle des études sur la FA et des études sur l’insuffisance cardiaque. En définitive, presque toutes les études dans l’IC ont inclus des patients en FA (Fauchier, réf. 10). On voit que la surmortalité est surtout très marquée dans la FA, beaucoup moins dans l’IC, même si c’est significatif. En revanche, le sur-risque de mortalité n’est plus significatif dans l’IC quand on limite l’analyse aux grosses études. Il est fort possible que cette différence soit liée à la FA pour laquelle la posologie de digoxine (1 cp/j) est souvent plus importante que celle administrée dans l’IC (1/2 cp/j)

Je rappelle que DIG a bien montré que dans l’IC avec rythme sinusal, il fallait une concentration sérique comprise entre 0,5 et 0,9 ng/ml pour avoir un effet favorable sur la mortalité et qu’avec une digoxinémie supérieure à 1,1 ng/ml, il y avait une surmortalité qui ne faisait que s’accroître en fonction de l’augmentation de digoxinémie. On ne peut pas conclure que la digoxine tue alors qu’il s’agit plutôt d’une mauvaise utilisation avec surdosage !

Concernant les doses, on constate dans cette méta-analyse que les seules digoxinémies dont on connaît les valeurs sont supérieures à 0,9 ng/ml. Or la posologie habituelle qui permet en moyenne d’obtenir une digoxinémie dans des valeurs recherchées pour avoir un effet favorable sur la mortalité est de 0,125 mg/j, ce que peu d’études incluses dans cette méta-analyse (pour ne pas dire aucune) atteignent. Il est possible qu’un dosage considéré comme normal pour ralentir le rythme cardiaque (0,250 mg/j) mais largement excessif pour maintenir une concentration sérique inférieure à 1,0 ng/ml, soit à l’origine de la surmortalité dans la FA.»

Un grand méli-mélo inutile

 
Sur la foi de cet article, le praticien pourrait décider d’arrêter le produit, ce qui serait une grave erreur !
 

« Le fait que cette méta-analyse n’évalue pas, patient par patient, les études retenues, fait qu’on ne peut pas connaître les posologies et a fortiori les taux sanguins des patients en fonction de leur âge, leur poids et leur fonction rénale. Tous les patients sont alors mélangés sans appariement réel. De ce fait, on assiste à un mélimélo qui ne veut plus dire grand-chose !

Au final, cette méta-analyse n’apporte guère d’éléments constructifs et risque surtout de porter préjudice à de nombreux malades qui sont stabilisés et même améliorés par la digoxine prescrite à 0,125 mg/j et chez qui, sur la foi de cet article, le praticien pourrait décider d’arrêter le produit, ce qui serait une grave erreur ! »

 

REFERENCE:

1-Vamos M, Erath JW, et Hohnloser SH. Digoxin-associated mortality: a systematic review andmeta-analysis of the literature. European Heart Journal ; doi:10.1093/eurheartj/ehv143.

Commenter

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Les commentaires peuvent être sujets à modération. Veuillez consulter les Conditions d'utilisation du forum.

Traitement....