Plus d’asthme après naissance par césarienne : vrai ou biais ?

Vincent Bargoin

Auteurs et déclarations

5 mai 2015

Paris, France – L’accouchement par césarienne favorise-t-il la survenue d’un asthme chez le jeune enfant ? L’hypothèse, à laquelle le buzz actuel autour du microbiote donne un certain écho, a effectivement été avancée par plusieurs études publiées ces dernières années. Attention cependant : toutes les études ne convergent pas, et une analyse fine suggère que seules les césariennes effectuées en urgence seraient en cause. Auquel cas, dans le risque d’asthme ultérieur, il reste malgré tout plus simple d’incriminer le stress de l’urgence, la souffrance fœtale et l’immaturité pulmonaire, qu’un contact raté avec la microflore vaginale.

A l’occasion du 10ème congrès de la Société Francophone d’Allergologie , une « controverse » a opposé le Dr Isabella Annesi-Maesano (Inserm 707, Paris) au Pr Guy Dutau (CHU de Toulouse), respectivement favorable et défavorable à l’hypothèse.

Un sur-risque de 20%

La thèse d’un lien causal se base d’une part sur des arguments épidémiologiques, c’est-à-dire des données observationnelles montrant une association, et d’autre part sur l’existence d’un mécanisme causal plausible.

S’agissant des études, le résultat le plus connu est la vaste méta-analyse de 23 études, publiée en 2008, qui aboutit à la notion d’un sur-risque d’asthme de 1,20 chez les enfants nés par césarienne [2].

On note que le Pr Dutau, dans sa propre intervention, a estimé qu’un facteur 1,20 reste somme toute assez faible, et qu’il ne permet pas d’attribuer l’explosion de l’asthme à l’augmentation des césariennes.

A quoi le Dr Annesi-Maesano a répondu qu’il s’agissait malgré tout d’un cas sur 5, que l’ordre de grandeur du sur-risque est supérieur à ce qu’observent les études dédiées aux effets de la pollution atmosphérique, et enfin qu’il n’est de toutes façons pas question d’imputer l’augmentation de l’asthme, maladie multifactorielle, à la seule évolution des césariennes.

L’exposition à la microflore vaginale

Le mécanisme, lui, s’inspire de « l’hypothèse de la biodiversité » – l’ancienne hypothèse hygiéniste.

« Nous sommes exposés à moins de challenges infectieux », souligne le Dr Annesi-Maesano, en évoquant l’étude de Suzanne Havstad, publiée dans le Journal of Allergy and Clinical Immunology en 2011, qui montre l’effet protecteur d’un contact précoce avec des animaux domestiques [3].

Or, l’accouchement par voie naturelle et le contact avec la microflore vaginale est bien un challenge infectieux. La césarienne est d’ailleurs associée à une augmentation des Clostridium et Coli dans la flore intestinale de l’enfant, et à une réduction des Lactobacillus.

Au demeurant, l’effet protecteur du contact avec les animaux domestiques apparait plus marqué chez les enfants nés par césarienne.

« Bien sûr, la césarienne peut être nécessaire » a insisté le Dr Annesi-Maesano dans sa conclusion. Mais si le sur-risque d’asthme est bien de 20%, l’augmentation du nombre de césariennes un peu partout dans le monde (l’OMS avance le chiffre de 15%, les britanniques en sont à 23% et on parle de plus de 50% à Chypre) a de quoi inquiéter.

L’association pourrait se limiter aux césariennes effectuées en urgence

A moins, bien sûr, qu’il existe un facteur confondant dans l’association observée. C’est l’hypothèse du Pr Dutau.

En premier lieu, celui-ci rappelle que toutes les études observationnelles ne sont pas positives. Et d’évoquer, entre autres, l’étude d’ Ana Menezes, qui constate bien une augmentation des naissances par césariennes au Brésil, mais aucune corrélation avec la prévalence du wheezing entre 11 et 15 ans – malgré une tendance non significative chez les filles [4].

L’étude que le Pr Dutau tient pour la plus démonstrative est d’origine suédoise [5]. Mené dans le registre national suédois de jumeaux, ce travail porte sur plus de 20 000 cas discordants (naissance par voie naturelle du premier jumeau, puis césarienne pour le second). Effectivement, parmi les enfants nés par césarienne, le risque de prescription d’un traitement antiasthmatique est faiblement mais significativement plus élevé (RR=1,13 ; [1,04-1,24]), de même que le risque d’être diagnostiqué comme asthmatique (RR=1,10 ; [1,04-1,24]).

Toutefois, en distinguant les césariennes effectuées en urgence des césariennes programmées, le risque de se voir prescrire un traitement antiasthmatique ne persistait que dans le premier groupe (1,24 ; [0,99-1,60]), et disparaissait dans le second (0,82 ; [0,64-1,09]). De même pour le risque d’être diagnostiqué asthmatique.

Le Pr Dutau concède donc « une faible augmentation du risque d’asthme chez les enfants nés par césarienne effectuée en urgence », augmentation qui « n’existe pas pour les césariennes programmées, ce qui « suggère une association non causale pouvant impliquer des facteurs liés aux indications des césariennes effectuées en urgence et aux caractéristiques materno-fœtales ».

La question n’est toutefois nullement tranchée. Lors de la conférence de presse présentant le congrès de la SFA, le Pr Philippe Bonniaud (CHU de Dijon) a d’ailleurs évoqué une idée à laquelle s’intéressent apparemment les spécialistes : lors des naissances par césariennes, mettre l’enfant au contact d’un prélèvement de flore vaginale chez la mère, pour reproduire artificiellement l’exposition naturelle.

 

Le Dr Isabella Annesi-Maesano et le Pr Guy Dutau ont déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêt en rapport avec le sujet.

REFERENCES :

  1. L’accouchement par césarienne influe-t-il sur le caractère allergique de l’enfant : Annesi-Maesano I (pour), Dutau G (contre). Session controverse (1). 10ème congrès de la Société Francophone d’Allergologie. Paris, 21 avril 2015.

  2. Thavagnanam S, Fleming J, Bromley A, et coll. A meta-analysis of the association between Caesarean section and childhood asthma. Clin Exp Allergy. 2008 Apr;38(4):629-33.

  3. Suzanne Havstad S, Wegienka G, Zoratti EM et coll. Effect of prenatal indoor pet exposure on the trajectory of total IgE levels in early childhood. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2011; 128(4): 880–885.e4.

  4. Menezes AMB, Hallal PC, Matijasevich AM et coll. Caesarean sections and risk of wheezing in childhood and adolescence : data from two birth cohort in Brazil. Clin Expe allergy. 2011; 41(2) : 218-23.

  5. Almqvist C, Cnattingius S, Lichtenstein P et coll. The impact of birth mode of delivery on childhood asthma and allergic diseases: a sibling study. Clin Exp Allergy 2012; 42(9) : 1369-76.

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