AVC : la thrombectomie post t-PA, future norme en cas d’occlusion d’une grosse artère

Adélaïde Robert-Géraudel

Auteurs et déclarations

4 mai 2015

la thrombectomie», annonce le Pr Bracard.

Pour autant, la sélection sur le seul critère de l’occlusion d’un gros vaisseau pourrait suffire.

L’étude THRACE, comme l’étude Mr CLEAN, se contentait de cette sélection a minima, la plus simple à mettre en œuvre. Le gain de la thrombectomie a été de     13% supplémentaires de patients autonomes.

Pour le Pr Bracard, une sélection plus fine, qui nécessite des besoins en imagerie sophistiqués, est intéressante mais cela ne veut pas dire que pour les     autres patients l’intervention est inutile, elle a simplement moins de chance d’être efficace. L’imagerie ne doit donc pas retarder le transfert du patient     vers le centre de thrombectomie.

« Dans le cadre d’un essai, sélectionner finement les patients permet d’obtenir de meilleurs résultats sur la technique. Mais dans la vraie vie, dès lors     qu’on ne fait pas courir de risque en réalisant une thrombectomie, cela ne se justifie pas forcément.», estime le Pr Bracard.

Les résultats du volet médico-économique de THRACE, qui tient compte des coûts directs et indirects, sont attendus cet été. « On est pratiquement sûrs     d’être coût-efficaces », estime le Pr Bracard.

Comment organiser la prise en charge sur le territoire ?

Considérer la thrombectomie intracrânienne comme le traitement de référence après thrombolyse IV chez les patients ayant une grosse artère bouchée n’est     pas sans poser des questions d’organisation des soins.

« La discussion est la même dans tous les pays, témoigne le Pr Bracard. En France, nous avons à ce jour 128 UNV [unités neurovasculaires] sur le territoire     et 38 centres de thrombectomie. Faut-il partir de l’existant mais organiser la logistique [ex : transport héliporté] qui permettra une prise en charge     précoce sur tout le territoire ou créer de nouveaux centres ? La solution sera sans doute intermédiaire, avec un renforcement des centres existants et de     l’efficacité logistique ».

Multiplier les centres de thrombectomie risque de diminuer les bénéfices et augmenter les risques techniques.. « Pour être performants, les praticiens     doivent réaliser beaucoup d’actes. Or la thrombectomie reste une technique compliquée. Se promener dans les artères cérébrales, notamment après 80 ans ou     en cas de complications, ce n’est pas si simple, il faut de fortes compétences donc une pratique régulière », explique le spécialiste.

Société française neurovasculaire (SFNV) et de la Société française de neuroradiologie (SFNR) travaillent sur le sujet et la SFNR prépare actuellement une     carte, en cours de validation, permettant de visualiser les distances à parcourir vers le centre de thrombectomie le plus proche (indépendamment du     découpage administratif), selon le Pr Bracard.

« Nous n’avons pas de région franchement défavorisée, mais il existe des zones moins accessibles par la route. Cela devra être étudié dans le cadre du Sios     [schéma interrégional d’organisation des soins]. Des solutions seront trouvées », ajoute-t-il, confiant. « La situation la plus compliquée se trouve     peut-être à Paris, où une organisation spécifique et une logistique entre hôpitaux seront nécessaires ».

En attendant que tout cela s’organise, le Pr Bracard se félicite déjà des progrès réalisés dans la prise en charge des AVC à bien des niveaux : les progrès     techniques sur les dispositifs de thrombectomie ; la meilleure sensibilisation du public aux symptômes de l’AVC qui permet un appel plus rapide des secours     ; l’apport de la télémédecine pour l’analyse à distance de l’examen clinique et de l’imagerie effectuée dans des hôpitaux secondaires et la protocolisation     de la prise en charge qui elle aussi a fait gagner du temps.

 

REFERENCES :

  1.    

    Saver JL, Goyal M, Bonafe A. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs t-PA alone in stroke. NEJM DOI:10.1056/NEJMoa1415061 17 avril             2015

       

  2.    

    Furlan AJ. Endovascular therapy for stroke – It’s about time NEJM DOI:10.1056/NEJMe1503217 17 avril 2015

       

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