Washington, Etats-Unis et Nancy, France – Dans SWIFT-PRIME [1], le traitement d’un AVC avec occlusion de la circulation intracrânienne proximale antérieure par thrombolyse IV puis thrombectomie dans les six premières heures est associé à un meilleur pronostic fonctionnel à trois mois.
Le bénéfice est d’autant plus important que la circulation collatérale est bonne, que le caillot est long et qu’il existe une zone de « mismatch » (zone hypo-perfusée mais sans anomalie de diffusion).
Ce résultat, publié dans le New England Journal of Medicine et présenté à Glasgow au congrès de l’ESO le 17 avril dernier, achève, avec les résultats de REVASCAT et THRACE présentés également lors de ce congrès, de positionner la thrombectomie comme traitement de référence des AVC liés à l’occlusion d’une grosse artère, après thrombolyse IV.
Pourtant, en 2013, l’impact clinique des recanalisations n’était pas si probant. « Nous sommes passés de trois études négatives en 2013 [IMS-III, Mr RESCUE, SYNTHESIS] à six études positives [SWIFT PRIME, Mr CLEAN , THRACE, EXTEND-IA, ESCAPE et REVASCAT] début 2015 », commente le Pr Serge Bracard, chef du service de Neuroradiologie diagnostique et thérapeutique du CHRU de Nancy, interrogé par Medscape France.
Le nombre de patients à traiter par thrombectomie pour retirer un bénéfice varie dans ces études de 3 à 7.
Comment expliquer un tel retournement ?
Par trois progrès, explique Anthony Furlan (Case Western Reserve University, Cleveland) dans un éditorial accompagnant l’article [2]. Une amélioration des dispositifs, une meilleure prise de conscience de l’importance du facteur temps et une meilleure sélection des patients par des critères de neuro-imagerie.
Le temps est le critère le plus important
L’étude SWIFT PRIME ne concerne que le stent Solitaire® (Covidien), dispositif qui a été globalement le plus utilisé dans les études récentes. Il s’agit d’un stent retriever, un type de dispositif qui est à la fois plus efficace (taux de recanalisation plus complet) et plus simple –ce qui permet un gain de temps important.
Ainsi, non seulement le délai entre l’arrivée du patient et la thrombolyse IV a diminué (pour atteindre entre 20 et 30 minutes) mais celui entre l’arrivée du patient et le début de la thrombectomie a lui aussi considérablement diminué (il n’est que de 90 minutes dans SWIFT PRIME), tout comme le temps de thrombectomie.
« Il faut aujourd’hui une quinzaine de minutes pour effectuer une thrombectomie quand il faut 45 minutes à une heure avec les anciens dispositifs », précise le Pr Bracard.
Or c’est le facteur temps qui est décisif. On perdrait 7 à 10% de patients autonomes toutes les 30 minutes.
« Les études se fixent comme objectif d’intervenir dans les six heures, mais on va sans doute vers une prescription individuelle. Suivant la qualité de la circulation collatérale des patients, l’intervention peut être inutile après 4h pour certains tandis qu’on peut aller au-delà de 6 heures pour d’autres », nuance le Pr Bracard.
Est-ce utile de sélectionner les patients ?
La sélection des patients fait partie des paramètres qui ont amélioré l’efficacité de la thrombectomie dans les dernières études.
Plus les patients sont sélectionnés (notamment par IRM ou scanner de perfusion pour évaluer la circulation collatérale) et plus grand est l’apport de la thrombectomie. L’écart entre la thrombolyse IV seule ou associée à la thrombectomie a ainsi atteint 31% dans EXTEND-IA.
« Un projet de recherche européen s’est donné comme objectif de modéliser le pronostic, c’est-à-dire de trouver un algorithme permettant aux centres secondaires d’orienter plus vite les bons patients pour
Citer cet article: Adélaïde Robert-Géraudel. AVC : la thrombectomie post t-PA, future norme en cas d’occlusion d’une grosse artère - Medscape - 4 mai 2015.
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