Adempas, premier traitement contre HTAP thromboembolique chronique, en France

Vincent Bargoin

Auteurs et déclarations

24 avril 2015

Paris, France – Le riociguat (Adempas®, Bayer, en collaboration avec MSD) est dorénavant disponible en France dans le traitement des adultes atteints d’hypertension artérielle pulmonaire thromboembolique chronique (classe OMS II à IV) inopérable ou persistante/récurrente après endartériectomie.

Ce stimulateur de la guanylate cyclase soluble avait obtenu son AMM européenne en mars 2014. Il s’agit de la première molécule autorisée dans cette indication, après avoir fait la preuve de son efficacité fonctionnelle dans le programme CHEST.

L’OMS classe les hypertensions pulmonaires en cinq groupes, selon leur étiologie. -Le groupe 1 : les HTAP idiopathiques, ou primitives. -Groupe 2 : les hypertensions pulmonaires associées à une cardiopathie gauche. -Groupe 3 : les hypertensions pulmonaires liées à une maladie respiratoire. -Groupe 4 : Les hypertensions pulmonaires liées à une maladie thromboembolique chronique. -Groupe 5 : les hypertensions pulmonaires liées à d’autres causes (sarcoïdose, histiocytose X, lymphagiomatose, compression vasculaire pulmonaire).

CHEST-1 est une étude randomisée, menée dans 89 centres répartis dans 26 pays (Europe, Afrique du Sud, Amérique du Nord, Asie, Australie) chez des patients atteints d’hypertension pulmonaire thromboembolique chronique (HTP-TEC) inopérable ou persistante/récurrente après endartériectomie [1].
Sur le périmètre de marche lors du test de 6 minutes (critère principal), un traitement de 16 semaines a permis une amélioration de 46 mètres par rapport au placebo (p<0,0001), pour des valeurs initiales comprises entre 150 et 450 mètres. Un certain nombre de critères secondaires ont également été améliorés (classe fonctionnelle, résistances vasculaires pulmonaires, NT-proBNP, score de dyspnée de Borg).
La progression de la maladie n’apparait toutefois pas significativement ralentie par rapport au placebo.   
CHEST-2 est une étude de suivi à long terme des patients inclus dans CHEST-1. Une analyse intermédiaire, réalisée chez 194 patients traités 336 jours (médiane) confirme le profil de tolérance observé dans CHEST-1, avec des effets secondaires à type de vertiges, céphalées, dyspepsie, nausée, vomissements, diarrhées, oedèmes périphériques ou hypotension artérielle.
Au total, des effets secondaires d’intensité faible ou modérée ont été imputés au médicament chez 43% des patients. Des effets indésirables graves (syncope, hypotension) ont été imputés au médicament chez 4% des patients.
L’endartériectomie pulmonaire est le traitement de référence, quand elle est possible
Interrogé par Medscape France dans le cadre d’une conférence de presse organisée par Bayer, le Pr Olivier Sitbon (Centre National de Référence des hypertensions pulmonaires sévères, Le Kremlin-Bicêtre), a indiqué que l’hypertension pulmonaire thromboembolique chronique (HTP-TEC) concerne quelques 400 nouveaux malades chaque année en France. « Le traitement de référence est l’endartériectomie pulmonaire, lorsqu’elle est possible. Elle permet de guérir la plupart des patients ».
En France, cette intervention n’est actuellement réalisée qu’à l’hôpital Marie-Lannelongue (Le Plessis Robinson), chez 150 malades par an environ. « Il s’agit d’une intervention lourde, réalisée sous CEC », précise le Pr Sitbon. La technique est cependant bien maitrisée, avec une mortalité périopératoire inférieure à 3%.
La limitation de la chirurgie n’est donc pas tant l’état général des patients que la localisation des lésions. L’endartériectomie ne s’adresse en effet qu’à des lésions qui ne sont pas trop distales.
Jusqu’à présent, chez les patients dont les lésions n’étaient pas accessibles, ou en cas de persistance après chirurgie, « on utilisait les traitements de l’HTAP hors AMM », explique le Pr Sitbon. Le problème est que ces traitements s’adressent aux petits vaisseaux. « Le sildénafil n’a donné aucun résultat. Le bosentan, en revanche, a fait preuve de résultat positifs sur l’hémodynamique dans l’essai BENEFIT (Bosentan Effects in iNopErable Forms of chronIc Thromboembolic pulmonary hypertension), mais pas sur le test de marche ». Contrairement  au riociguat, donc.
Enfin, parallèlement à la chirurgie, indiquée dans les lésions proximales, et au traitement médicamenteux, indiqué dans les lésions distales, une stratégie interventionnelle pourrait se développer pour les lésions intermédiaires. « L’angioplastie pulmonaire a été développée par des équipes japonaises », explique le Pr Sitbon. « Mais un PHRC est en cours en France pour comparer la dilatation des lésions au traitement médical ».
Dernier aspect : le coût.  « Le traitement par riociguat coûte environ 50 000 euros par an », signale le Pr Sitbon, « soit l’ordre de grandeur d’une endartériectomie. La différence est que la chirurgie n’est réalisée qu’une fois ».  

Le Pr Sitbon déclare des relations d’intérêt avec les laboratoires engagés dans l’HTAP : Actelion, Bayer, GSK, Pfizer.

 

REFERENCE :

  1. Ghofrani HA, D'Armini AM, Grimminger F et coll. Riociguat for the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. N Engl J Med. 2013 Jul 25;369(4):319-29.

 

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