Une PAS trop basse accélère un déclin cognitif existant

Vincent Bargoin

Auteurs et déclarations

1er avril 2015

Florence, Italie – Une étude italienne montre que, chez des personnes âgées présentant déjà un déclin cognitif, une PA systolique diurne trop basse accélère ce déclin cognitif à 9 mois [1].

Ce résultat est important dans le contexte actuel, où certains messages pourraient être mal compris. Le Comité Français de Lutte contre l’HTA, par exemple, cible sa communication sur le fait que « l’HTA fait partie des risques évitables d’Alzheimer » (Le traitement de 1000 hypertendus permettrait d’éviter la survenue de 20 cas d’Alzheimer, selon SYST-EUR2).

Naturellement, le contrôle de la PA chez un hypertendu de 55 ans va prévenir des lésions cérébrovasculaires. Mais le principe n’est pas vrai à n’importe quel âge, dans n’importe quelle population et pour n’importe quelle PAS cible.

Ni trop ni trop peu – ni trop instable
Un éditorial du JAMA signé par deux néerlandais, Behnam Sabayan et Rudi GJ Westendorp (Leyde), explique la complexité de l’interaction entre PA et déclin cognitif chez les personnes âgées.
D’un côté, « une PA élevée chez l’adulte mûr est un facteur de stress hémodynamique, de dysfonction endothéliale et de dommages aux vaisseaux cérébraux ».
De l’autre, « une hypoperfusion de longue durée est facteur de restriction énergétique et de mort cellulaire ».
Or, « les dommages vasculaires systémiques et cérébraux de l’HTA sont eux-mêmes facteurs de flux cérébral réduit ». Hypertension de la cinquantaine et hypoperfusion 25 ans plus tard peuvent être liées.
Enfin, peuvent s’ajouter aux effets d’une PA moyenne trop élevée ou trop basse, « des fluctuations excessives de la PA », qui peuvent contribuer aux dysfonctions cognitives.

 

De cette complexité résulterait « les résultats confus des études observationnelles », que n’ont pas contribué à clarifier les essais contrôlés d’antihypertenseurs. D’une part, ces essais ne se sont que rarement intéressés à l’évolution cognitive. D’autre part, même si des essais dédiés, comme HYVET (Very Elderly Trial Cognitive Function Assessment) montrent une réduction de la mortalité de 21% par le traitement de l’HTA chez des sujets de plus de 80 ans, il s’agissait de personnes en bonne santé (HYVET avait notamment exclu les personnes démentes, ou assistées quotidiennement par une infirmière).

S’intéressant à la vraie vie, l’étude franco-italienne PARTAGE (Predictive Values of Blood Pressure and Arterial Stiffness in Institutionalized VeryAged Population) a, elle, montré dernièrement qu’une PAS < 130 mm Hg chez des personnes âgées institutionnalisées, traitées par au moins 2 antihypertenseurs, multiplie par près de 2 la mortalité.

Quelles que soient les incertitudes laissées par des protocoles réducteurs par rapport à la complexité du problème, « des données de plus en plus nombreuses indiquent malgré tout que le « one size fits all » doit laisser place à une approche individualisée », soulignent les éditorialistes, qui, plutôt que de traitement antihypertenseur, parlent « d’optimisation hémodynamique », prenant en compte « l’âge chronologique, l’âge biologique, le degré des dommages vasculaires systémiques et cérébraux et le statut hémodynamique ».

A moindre perfusion cérébrale, déclin cognitif plus rapide

L’étude italienne a été menée entre juin 2009 et décembre 2012, chez 172 sujets, consultants non institutionnalisés de deux cliniques gériatriques. Ces sujets (63,4% de femmes) étaient âgés de 79 ans en moyenne, et présentaient une démence (68%) ou une dysfonction cognitive modérée (32%). Le score initial moyen au MMSE de 22,1.

Par ailleurs, 70% d’entre eux recevaient au moins un traitement antihypertenseur. On note qu’aucune corrélation n’est apparue initialement entre PAS et score au MMSE.

La PA ambulatoire et au cabinet a été suivie durant une durée médiane de 9 mois, et la population stratifiée en tertiles de PAS diurne. En ambulatoire, les trois groupes présentent des PAS diurne < 128 mm Hg, comprises entre 129 et 144 mm Hg, et > 145 mm Hg (au cabinet : < 125 mm Hg ; 126-149 mm Hg ; > 150 mm Hg).

Premier constat, avec 56 sujets dans le tertile de PAS basse, la fréquence du surtraitement se confirme. Pour mémoire, lesrecommandations européennes et américaines préconisent de ne pas descendre en dessous de 140 mm Hg chez les plus de 80 ans.

Second constat, en 9 mois de suivi, le score moyen au MMSE est passé de 22,1 à 20,7 (p<0,001). Les scores aux tests BADL (basic activities of daily living) et IADL (instrumental activities of daily living) ont également significativement décru. La PA moyenne au cabinet est

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