Infection urinaire : les clés du diagnostic

Infection urinaire : les clés du diagnostic

Paris, France - Comment faire le diagnostic d'une infection urinaire, était la question posée aux Drs Hubert Bugel (Elboeuf) et Aurélien Dinh (Garches) à l'occasion du 107ème congrès français d'urologie^[1].

« La réalisation, dans des conditions rigoureuses, d'une bandelette urinaire associée à un examen clinique rigoureux permet le diagnostic d'une grande majorité des infections urinaires. L'imagerie et les examens de biologie doivent être réservés à des cas complexes pour lesquels certains diagnostics différentiels doivent être éliminés », ont-ils expliqué en introduction de la session.

Place de la bandelette urinaire 

La bandelette urinaire est avant tout utile pour exclure une infection, la sensibilité de ce test est comprise entre 68 et 88 %, mais les résultats positifs doivent être confirmés par un ECBU effectué en laboratoire.

La lecture par appareil doit être privilégiée puisque le pourcentage d'erreurs a été estimé à 2,9 % contre 12,4 % en lecture manuelle.

La bandelette urinaire n'est négative que quand le marqueur des leucocytes et celui des nitrites sont négatifs simultanément.

« Dans tous les autres cas (leuco +/nitrites +, leuco +/nitrites -, leuco -/nitrites +), la bandelette est positive », précise le Dr Dinh.

L'existence de leucocytes signe l'inflammation et celle de nitrites la présence d'entérobactéries.

Si les nitrites sont négatifs, la colonisation bactérienne est peu ou pas importante et il s'agit de bactéries autres que des entérobactéries (staphylocoque, entérocoque, pseudomonas, streptocoque).

Sonde urinaire

Lorsqu'une sonde urinaire est mise en place, le pourcentage d'acquisition d'une bactériurie est de 3 % par jour.

Chez les porteurs de sonde à demeure, l'incidence des bactériuries asymptomatiques est proche de 100 %. Et chez les femmes âgées sondées de façon intermittente, comme c'est le cas en maison de retraite, ce taux est compris entre 38 et 58 %.

Ces patients ne doivent pas bénéficier d'un ECBU ni d'une antibiothérapie en cas de positivité de la bandelette urinaire sans signes cliniques d'infection (fièvre).

Examens biologiques : CRP, la PCT et ANP

En cas d'infection urinaire, les examens biologiques ne doivent être utilisés que si l'on souhaite établir un diagnostic clinique de façon plus précoce qu'en se fondant uniquement sur le clinique, le résultat d'ECBU et les hémocultures. Ils sont aussi utiles pour préciser le pronostic et la gravité ou pour adapter l'antibiothérapie.

« Actuellement, les trois examens les plus utilisés sont la CRP, la PCT (procalcitonine) et ANP (Mid regional pro-Adrenomedullin) », précise le Dr Louis Bernard (Tours) ^[3].

La PCT est particulièrement utile chez les femmes enceintes en cas de bactériurie asymptomatique puisque sa spécificité est proche de 100 % mais sa sensibilité reste limitée (30 %). Cet examen trouve aussi sa place pour évaluer la sévérité d'un urosepsis (sensibilité 80 %, spécificité 100% pour la mortalité à J28 en cas de PCT > 0,42 ng/mL).

La CRP et l'ANP sont utilisés de façon couplée dans le diagnostic des complications infectieuses post-transplantations rénales. Ces taux doivent en effet s'abaisser dans les 48 h post-greffe et toute évolution plus linéaire doit faire craindre une infection ou un début de rejet.

L'analyse de la cinétique de la PCT est utilisée par certains urologues pour adapter la durée de l'antibiothérapie dans les infections post-chirurgicales.

Enfin, tous ces marqueurs peuvent être utilisés dans le suivi des pyélonéphrites (la PCT et l'ANP étant plus sensibles que la CRP), mais ce qui prime avant tout c'est le suivi clinique du patient, qui reste primordial dans cette affection.

Les indications de l'imagerie : scanner, IRM

Pour le Dr Samuel Merran (Paris) ^[2], « l'imagerie est parfois nécessaire pour le diagnostic différentiel des infections urinaires hautes avec les thromboses de la veine rénale, les infarctus rénaux, la néphrite radique ou les infiltrations cellulaires (lymphomes, métastases, carcinomes à cellules claires). »

Le scanner est très sensible et très spécifique pour le diagnostic des infections rénales en particulier de la pyélonéphrite aiguë : il met en évidence des hypodensités focales et une péri-néphrite.

Cet examen est réalisé en trois phases : sans injection, avec néphrographie tubulaire et en coupes tardives post-injection.

L'IRM, pour sa part, est particulièrement sensible dans la détection d'anomalies anatomiques et fonctionnelles. Elle peut aussi permettre de mettre en évidence des modifications de la graisse péri-rénale à la phase aiguë d'une infection rénale. C'est chez le transplanté, la femme enceinte et dans la population pédiatrique que cet examen est le plus utilisé. L'IRM est réalisée en T2, T1 et T1 avec injection de gadolinium.

Citer cet article: Infection urinaire : les clés du diagnostic - Medscape - 4 déc 2013.