Maladie coronaire stable : coroscanner et tests fonctionnels à égalité

Vincent Richeux, Michael O'Riordan

18 mars 2015

San Diego, Etats-Unis - En dehors de l'urgence, le scanner coronaire seul est équivalent aux stratégies fonctionnelles non invasives dans le diagnostic d'une éventuelle maladie coronaire chez des patients symptomatiques, avec un risque faible, selon l'étude PROMISE, dont les résultats ont été présentés lors du congrès de l' American College of Cardiology (ACC) 2015, à San Diego (Etats-Unis).

Non invasif (mais irradiant), le coroscanner permet d'obtenir rapidement une imagerie des artères coronaires après injection intraveineuse de produit de contraste. Il est présenté en alternative à la coronarographie, qui reste toutefois l'examen de référence pour diagnostiquer une éventuelle maladie coronaire.

Plus de 10 000 patients inclus

Dans un contexte autre que l'urgence, le scanner est considéré comme un examen efficace pour écarter l'existence de lésions des artères coronaires chez les patients avec des douleurs thoraciques atypiques. Mais, il reste confiné au bilan anatomique et n'est pas utilisé de manière fonctionnelle.

Dans leur étude multicentrique PROMISE (Prospective Multicenter Imaging Study for the Evaluation of Chest Pain), le Dr Pamela Douglas et ses collègues du Duke Clinical Research Institute (Durham, Etats-Unis) ont comparé le bilan anatomique par scanner coronaire aux tests fonctionnels non invasifs (scintigraphie, échographie de stress et/ou épreuve d'effort), habituellement utilisés pour détecter une ischémie.

Les résultats de leur étude ont fait l'objet d'une publication dans le New England Journal of Medicine [1], simultanément à leur présentation au congrès ACC.

L'essai PROMISE a inclus plus de 10 000 patients symptomatiques, âgés en moyenne de 61 ans, avec un état stable ne nécessitant pas de prise en charge aux urgences. La majorité d'entre eux ont consulté pour une douleur thoracique (74% des cas) ou un essoufflement à l'effort (15%).

Evolution clinique similaire

Près d'un patient sur quatre présentait au moins un facteur de risque cardiovasculaire (diabète, hypertension, tabagisme, dyslipidémie, etc.). Mais, aucun d'entre eux n'avait d'antécédent de maladie cardiovasculaire.

Ces patients ont été répartis, de manière randomisée, entre deux groupes. Dans le premier, la recherche d'une éventuelle maladie coronarienne s'est appuyée sur un bilan anatomique par coroscanner, tandis que dans le deuxième, le médecin pouvait choisir parmi l'un des tests fonctionnels.

Pour les patients de ce groupe "test fonctionnel", c'est la scintigraphie qui a été en majorité utilisée (67% des cas), devant l'échographie de stress (29%) et la simple épreuve d'effort (10%).

Le critère primaire de l'étude était un composite de décès, infarctus du myocarde, AVC ou hospitalisation pour angor instable, à deux ans et demi de suivi. L'étude montre que 3,3% des patients ayant bénéficié du scanner ont présenté au cours de cette période l'un de ces événements, contre 3% chez ceux pris en charge avec les tests fonctionnels.

Les résultats révèlent, par conséquent, une absence de différence significative entre les deux groupes dans l'évolution clinique observée sur plus de deux ans. Le coroscanner n'est donc pas plus bénéfique que les autres examens non invasifs.

Meilleure valeur prédictive négative pour le scanner...

« Le taux d'événements survenus pendant le suivi est particulièrement faible », a commenté le Dr Douglas, en conférence de presse. Un constat satisfaisant qui pourrait s'expliquer, selon elle, par une utilisation accrue des traitements préventifs, comme les statines, et une amélioration de la prise en charge.

« Le taux d'événements est si bas que les résultats laissent penser que certains patients n'auraient finalement pas besoin d'une imagerie », estime le Dr Douglas. « Il faudrait toutefois analyser les données pour identifier au mieux les profils avec le risque cardiovasculaire le plus faible ».

En critère secondaire, l'évaluation s'est attardée sur le taux de coronarographie ayant finalement conclu à une absence de maladie coronaire, après que l'une ou l'autre des stratégies suggère la présence d'une lésion.

Le scanner apparait alors supérieur, le taux de cathétérisme inutile associé à cette technique étant plus bas, avec 3,4%, contre 4,3% pour les tests classiques. Le taux de revascularisation était, quant à lui, plus fréquent avec le scanner (6,2% contre 4,3%).

… mais une stratégie plus coûteuse

En ce qui concerne l'exposition aux radiations, elle est moins élevée chez les patients examinés par scanner coronaire, comparativement à ceux qui bénéficient d'une scintigraphie, indique l'étude.

Si les preuves d'un diagnostic plus précis et d'une irradiation moindre donnent une note un peu plus positive en faveur du scanner, l'évaluation médico-économique, menée conjointement à l'étude, a achevé de ternir les perspectives pour cette stratégie.

En considérant les coûts globaux, l'utilisation du coroscanner est, en effet, apparue plus onéreuse que les tests fonctionnels, en raison notamment d'une revascularisation plus fréquente.

Ce sujet a fait l'objet d'une publication dans Medscape.com

 

REFERENCE :

  1. Douglas P, Hoffmann D, Patel M, Outcomes of anatomical versus functional testing for coronary artery disease, The New England Journal of Medicine, publication en ligne du 14 mars 2015.

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