Quand clamper le cordon ombilical ? Les Anglais changent de pratique

Vincent Bargoin

Auteurs et déclarations

13 mars 2015

Londres, Royaume-Uni – Le clampage différé de quelques minutes, du cordon ombilical à la naissance, est une pratique répandue dans les pays en développement, où la malnutrition reste fréquente, et où le bénéfice d’un peu de fer supplémentaire n’est pas à négliger. Dans les pays riches, la pratique est plus discutée, principalement en raison du risque d’ictère. Le Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) vient cependant de la recommander, dans un avis rendu en février dernier , commenté dans le British Medical Journal [1].

Cet avis pourrait contribuer à standardiser des pratiques. Le document du RCOG indique en effet que sa position est aussi celle de la Fédération Internationale des Gynécologues et Obstétriciens et de l’OMS, qui dans ses recommandations 2012, préconise un clampage entre 1 et 3 minutes après la naissance, un délai moindre ne se justifiant que si le nouveau-né doit être immédiatement transféré en réanimation.

A l’échelon national, le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) britannique recommande lui aussi de ne pas clamper le cordon dans la première minute (sans excéder un délai de 5 minutes), à moins de doutes sur l’intégrité du cordon ou sur le rythme cardiaque du nouveau-né.

Mais côté français, la position sur la transfusion placentaire est plus nuancée. Dans un avis du 31 mai 2012, le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français et du Collège National des Sages-Femmes aboutissent aux conclusions suivantes :

- « Il n’est pas démontré que la déclivité de l’enfant par rapport au placenta modifie la transfusion de sang placentaire.

- Le clampage tardif est recommandé lors des accouchements prématurés car il augmente significativement le taux de l'hématocrite à la naissance, diminue le nombre des nouveau‐nés transfusés pour anémie, diminue le nombre des culots globulaires transfusés, diminue le nombre des hémorragies intra ventriculaires.

- Pour le nouveau-né normal à terme, le clampage précoce dans les 20 secondes après la naissance ne modifie pas le taux d’hémoglobine du foetus. Il n’est pas réalisé dans la pratique obstétricale courante en France.

- Le clampage tardif à 2 ou 3 minutes diminue le taux d’anémies à J2 mais ne modifie pas le taux d’hémoglobine foetale à 4 mois et augmente le taux de ferritine mais augmente aussi le taux d’ictères néonataux nécessitant une photothérapie.

- Il n’y a pas de données indiquant que le clampage à une minute ou une minute trente soit bénéfique ou délétère.

- On peut rassurer les parents et les professionnels sur l’absence d’effet délétère du clampage du cordon à une minute ou une minute trente lorsque la grossesse a été normale et que l’enfant naît à terme avec un poids normal ».

Un bénéfice sur le développement neurologique ?

Le clampage différé aboutit à la transfusion d’un volume sanguin supplémentaire compris entre 80 et 100 ml pour une naissance à terme. « Le clampage immédiat réduit la transfusion placentaire et prive le bébé né à terme de 20-30 mg/kg de fer, soit la quantité suffisante pour couvrir les besoins du nouveau-né durant environ 3 mois », indique le document du RCOG.

L’intérêt de cette couverture, même dans des populations à faible prévalence d’anémie par déficit en fer, a été relancé en 2011 par des résultats suédois, publiés en 2011 dans le BMJ [3].

Mené chez 400 enfants nés à terme après une grossesse non compliquée, cet essai prospectif, randomisé, montre, à 48 heures, une proportion significativement moindre d’anémies néonatales dans le groupe « clampage différé », mais pas d’écart du bilan martial. A 4 mois, en revanche, ce bilan était meilleur dans le groupe « clampage différé », tandis que les écarts en termes d’anémie avaient disparu.

En 2013, une Revue Cochrane a abouti à des résultats sensiblement équivalents [4]. La revue a été conduite sur 15 études randomisées menées sur des naissances à terme, aussi bien par voie naturelle que par césarienne (3911 paires mère-enfant). Aucune différence n’a été constatée entre clampage précoce ou différé pour ce qui concerne les hémorragies du post-partum, les hémorragies sévères ou le retrait manuel du placenta. Entre 24 et 48 heures, les nouveaux-nés du groupe « clampage immédiat » présentaient une hémoglobine plus basse (-1,49 g/dL ; [-1,78- -1,21]) que les nouveaux nés du groupe « clampage différé ». Cette différence disparaissait entre 3 et 6 mois, conformément aux observations suédoises.

S’agissant de la carence martiale, le clampage immédiat semble associé à un risque accru, mais l’hétérogénéité entre études est telle qu’il est difficile de conclure.

Enfin, la probabilité de recevoir une photothérapie était effectivement moindre dans le groupe « clampage immédiat » (RR=0,62 ; [0,41-0,96]), « ce qui correspond à 2 nouveau-nés sur 100 naissance avec clampage différé versus clampage immédiat », précisent les auteurs du RCOG, qui reconnaissent également que les données sont insuffisantes pour avancer une conclusion fiable sur les incidences des polycythémies symptomatiques, des problèmes respiratoires, de l’hypothermie, des infections, et des admissions en soins intensifs.

Sur la base de ces résultats, les britanniques recommandent donc maintenant le clampage différé de 2 minutes pour les naissances à terme, ainsi que le positionnement de l’enfant sur l’abdomen ou la poitrine de la mère, sans le surélever tant que le cordon est intact.

Par ailleurs, « l’heure exacte du clampage devrait être systématiquement précisée dans le dossier médical ».

Enfin, « les jaunisses pourraient être plus fréquentes après clampage différé, mais la procédure reste vraisemblablement favorable dès lors que la photothérapie est disponible ».

L’argument avancé par les britannique en faveur du clampage différé reste toutefois lui-même hypothétique : il s’agit du rôle du statut martial dans les premiers mois de vie, dont « les implications potentielles n’ont pas été correctement étudiées ».

« Le déficit en fer dans les premiers mois est associé à un retard neurodéveloppemental, qui pourrait être irréversible », indique l’avis du RCOG. « On ne sait pas si l’augmentation de la transfusion placentaire par clampage différé améliorera le développement neurologique de la petite enfance, mais l’hypothèse doit être approfondie. Même un effet modeste aurait des implications importantes en santé publique, et pas seulement dans les pays à bas revenus, mais aussi dans des pays tels que le Royaume-Uni, où l’anémie et le déficit en fer durant la petite enfance restent courants ».

 

REFERENCES:

  1. Mayor S. Umbilical clamping should be deferred to protect blood flow to newborns, recommends expert review. BMJ2015; 350 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h1155.

  2. World Health Organization. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Geneva: WHO; 2012.

  3. Andersson O, Hellstrom‐Westas L, Andersson D, et coll. Effect of delayed versus early umbilical cord clamping on neonatal outcomes and iron status at 4 months: a randomised controlled trial. BMJ 2011;343:d7157.

  4. Westhoff G, Cotter AM, Tolosa JE. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour to prevent postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2013;(10):CD001808.

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