La rhinite chronique de A à Z avec le Dr Geoffrey Mortuaire

Stéphanie Lavaud

Auteurs et déclarations

24 février 2015

Lille, France – Face aux cas particulièrement difficiles de rhinite, il ne faut pas hésiter à faire appel à l’ORL. C’est ce que le Dr Geoffrey Mortuaire (ORL, CHRU de Lille) s’est attaché à démontrer lors du Congrès de Pneumologie de Langue Française 2015.

« De façon un peu schématique, on pourrait dire que ce que voit le pneumo-allergologue dans la pathologie rhinitique, c’est la partie immergée de l’iceberg, et ce que voit l’ORL spécialiste du nez, c’est tout le reste et correspond à ce que l’on nomme le dysfonctionnement rhino-sinusien chronique » a déclaré l’ORL lillois lors de sa présentation, illustration imagée à l’appui [1].

Quand la rhinite persiste : 3 gestes diagnostiques

Pour faire le diagnostic de ce dysfonctionnement rhino-sinusien chronique qui regroupe de nombreuses entités, le médecin ORL s’appuie sur un tryptique :

  1. Des symptômes fonctionnels regroupés sous l’acronyme PADORES (P pour Prurit, A pour Anosmie, D pour Douleur, O pour Obstruction, R pour la Rhinorrhée, E pour Eternuements et S pour Saignement) évoluant depuis plus de 12 semaines.

  2. L’examen physique avec, comme outil-maître, la naso-fibroscopie pour bien explorer les fosses nasales (muqueuse, polypes, rhinorhée postérieure, etc).

  3. L’imagerie utilisant un scanner nasosinusien (ou le cone beam, équivalent mais moins irradiant) avec racines dentaires. « Si l’imagerie n’est pas systématique, elle interviendra probablement à un moment ou un autre du diagnostic car elle apporte des informations non accessibles par l’interrogatoire ou la naso-fibroscopie » rappelle l’ORL.

A partir de ce tryptique, il est alors possible de ramifier toutes les pathologies rhino-sinusiennes.

Parmi lesquelles :

- les rhinites chroniques (allergiques ou non) ;

- les pathologies tumorales bénignes ou maligne (avec en chef de file symbolique, l’adénocarcinome du travailleur du bois) ;

- les rhinosinusites chroniques, localisées (à un sinus) ou diffuses (avec polypes ou sans).

Quand la rhinite persiste : 3 questions à se poser

Quand la rhinite persiste malgré les traitements usuels, il y a trois questions à se poser :

- S’agit-il vraiment d’une rhinite ?

- Si c’est une rhinite, est-elle réellement allergique ?

- Si c’est une rhinite allergique, quelles sont les options thérapeutiques qui restent à disposition pour soulager le patient quand les traitements usuels ont échoué ?

S’agit-il d’une rhinite ?

Il existe des situations cliniques simples où sans fibroscopie, un bon interrogatoire sur les signes fonctionnels peut apporter des indices et dire si le patient traité pour une rhinite en est véritablement atteint.

Au cours de sa présentation, le Dr Mortuaire a présenté, schématiquement, quelques exemples de diagnostics différentiels de la rhinite que l’ORL confirmera par l’examen physique et l’imagerie.

1er cas : Unilatéralité des signes fonctionnels

- Obstruction nasale

- Rhinorrhées mucopurulentes

- Cacosmie

- Douleurs maxillaires

-> il faut penser à aller voir les dents et, en présence d’une dent abimée, évoquer une sinusite localisée maxillaire chronique d’origine dentaire.

2ème cas : Unilatéralité des signes fonctionnels

- Obstruction nasale

- Rhinorrhées

- Epistaxis récidivantes d’une même côté

- Dysosmie très prononcé

-> si l’on a affaire à un travailleur du bois, l’éventualité d’une tumeur naso-sinusienne doit venir à l’esprit.

3ème cas : Bilatéralité des signes fonctionnels

- Obstruction nasale qui domine le tableau clinique

- Anosmie très prononcée

- Rhinorrhées

- Masses dans les fosses nasales

-> on pensera à une polypose naso-sinusienne

4ème cas : Bilatéralité des signes fonctionnels

- Rhinorrhées purulentes postérieures

- Croutes

- Epistaxis

- Bronchorrhées +/-

-> penser à une maladie systémique (pathologies muco-ciliaire, muco-dysimmunitaire)

S’agit-il vraiment d’une rhinite allergique ?

Une fois, le diagnostic différentiel de rhinite éliminé, il va s’agir d’affiner un peu plus le diagnostic afin de déterminer s’il s’agit d’une rhinite chronique allergique, non allergique à éosinophiles ou non allergique non à éosinophiles. Sachant que souvent, la rhinite chronique allergique ou non allergique relève d’un syndrome qui ne permet pas à lui seul de préjuger de l'étiologie. C'est alors l'interrogatoire qui en cherchant à préciser les caractères déclenchants et à cerner le profil évolutif de ce syndrome aidera à faire le diagnostic étiologique.

5ème cas : Bilatéralité des signes fonctionnels

- Rhinorrhées claires

- Obstruction nasale persistante ou intermittente

- Symptomatologie légère à sévère

- Un patient qui répond plus ou moins bien aux histaminiques locaux et généraux, s’améliore partiellement sous traitement topique mais reste gêné malgré tout

- Face à cet aspect typique de rhinite d’un point de vue clinique, le scanner, s’il a été demandé, sera normal, tout au plus montrera-t-il une hypertrophie turbinale de la muqueuse des fosses nasales.

- Bilan allergologique négatif

-> en présence d’une anosmie, on pourra évoquer un commencement de polypose, qui est une des possibilités d’évolution de la rhinite non allergique à éosinophiles (ou NARES).

Quelles options thérapeutiques ?

Le traitement de la rhinite chronique non allergique est un vrai casse-tête. Une fois les antihistaminiques et les corticoïdes prescrits, souvent sans grande efficacité pour le patient, de quelles options thérapeutiques ultimes dispose l’ORL ? « Elles sont en fait peu nombreuses » reconnait le Dr Mortuaire. Globalement, on peut agir sur deux éléments : la dérégulation neurovégétative et l’obstruction nasale.

  1. Agir sur la dérégulation neurovégétative

Les rhinites persistantes ne présentant pas de signes d’inflammation ni de causes exogènes identifiables à l’examen de la muqueuse nasale ont été qualifiées de rhinites vasomotrices non allergiques (idiopathiques). Leur mécanisme serait lié à un déséquilibre du système nerveux neurovégétatif avec hyperréactivité sympathique ou parasympathique.

Pour « casser cette boucle nerveuse », certains auteurs ont proposé d’injecter de la toxine botulique au sein des fosses nasales. Ces expériences menées sur un nombre limité de patients ont consisté à injecter la fameuse toxine dans les cornets inférieurs ou dans la région septale, ce qui a permis une amélioration de l’obstruction nasale et de la rhinorrhée sur une période prolongée dans le temps. « Il s’agit encore d’une pratique expérimentale mais qui montre qu’en s’appuyant sur la physiopathologie, il est possible de proposer une thérapeutique potentiellement prometteuse. »

Autre solution : la capsaïcine, le composant piquant des piments forts, qui existe dans certains pays (mais pas en France) sous forme de spray. « Elle agit par stimulation itérative au niveau nasal, casse la boucle réflexe et supprime l’hyper-réactivité du système neurovégétatif, à la manière d’une désensibilisation. Des études ont pu montrer que les symptômes étaient moins fréquents, moins intenses » explique l’ORL.

Tombée un temps en désuétude, la neurectomie du nerf vidien est à nouveau pratiquée mais reste marginale.

  1. Agir sur l’obstruction nasale

La technique pratiquée au quotidien face à ces rhinites chroniques difficiles, c’est le geste turbinal. La turbinectomie doit être oubliée au profit de la turbinoplastie (+/- geste septal) qui en agissant sur les cornets soulage les symptômes. « La question de savoir s’il faut agir d’emblée face à une rhinite très prononcée ou après échec de traitement médical reste ouverte. Une méta-analyse s’est penchée sur les diverses études de turbinoplastie mais en l’absence d’essais contrôlés randomisés, aucune conclusion n’a pu être tirée [2] » précise le Dr Mortuaire. En termes de chirurgie du cornet, on peut intervenir sur la partie osseuse, sur la muqueuse, ou plus élégant, sur la sous-muqueuse. Plusieurs techniques sont possibles : laser, radiofréquence, électrocoagulation ou encore micro-résection turbinale.

Au final, à la question, que faire quand rien ne marche ? « De la chirurgie turbinale tout simplement » répond le Dr Mortuaire.

Le Dr Geoffrey Mortuaire a déclaré ne pas avoir de lien d’intérêt.

 

REFERENCES :

  1. Mortuaire G. Quand confier à l’ORL ? Dans le cadre de la session. Quand la rhinite persiste malgré les traitements usuels ? CPLF 2015. Vendredi 30 janvier.

  2. Jose J, Coatesworth AP. Inferior turbinate surgery for nasal obstruction in allergic rhinitis after failed medical treatment. Cochrane database syst rev. 2010 Dec 8;(12):CD005235. doi: 10.1002/14651858.CD005235.pub2.

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