Le Dr Malergue présente un cas clinique en images échographiques.
Dr Marie-Christine Malergue
Institut Mutualiste Montsouris Paris, Institut Cœur Effort Santé à Paris
Liens d’intérêts financiers : aucun
Présentation du cas
Monsieur S. est d’origine calédonienne, il est né en 1942. Diabétique, il pèse 97 kg pour 1m76, soit une surface corporelle de 2,13 m². Il n’a pas d’antécédents connus de rhumatisme articulaire aigu. Il a en revancha une cardiopathie ischémique connue, avec un antécédent d’infarctus antérieur, suivi d’une angioplastie sur l’IVA.
Il a comme facteurs de risque un surpoids, un diabète non insulinodépendant, une dyslipidémie et une hypertension artérielle. Il est bronchopathe chronique et a une apnée du sommeil. Le patient aurait présenté plusieurs OAP, considéré comme des OAP ischémiques.
En mai 2014, il présente un épisode de décompensation cardiaque pour lequel il est hospitalisé. Les données de l’échographie mentionnent alors une FEVG à 50%, une IM avec des feuillets restrictifs et une PAPS à 50 mm Hg, ainsi qu’une hypertension pulmonaire jugée comme post-capillaire. La coronarographie met en évidence des lésions bi-tronculaires avec sténose très serrée du segment 2 de la coronaire droite et une occlusion chronique de l’interventriculaire antérieure proximale.
Il est alors transféré pour prise en charge chirurgicale.
La fraction d’éjection est retrouvée à 45%, la fuite mitrale est quantifiée de moyenne par la SOR à 0,23 cm² sur des feuillets restrictifs, considérée probablement comme une IM ischémique secondaire au remodelage ventriculaire. Il existe également une fuite aortique centrale sur feuillets épaissis sans sténose, IA de grade I à II, la valve aortique est tricuspide sans dilatation de l’aorte ascendante. La cavité ventriculaire est modérément dilatée, avec une akinésie fibreuse séquellaire antero-septo-apicale mais une base non dilatée et hyperkinétique.
En pré-opératoire, la fonction ventriculaire droite est normale, la veine cave inférieure est plate, il n’y a pas d’insuffisance tricuspidienne exploitable.
Il est décidé de réaliser une chirurgie de revascularisation avec un double pontage coronaire : MIG – IVA, greffon saphène sur la CD sans geste sur la valve mitrale, la fuite paraissant stable modérée à moyenne. Les suites opératoires sont assez simples et le patient est transféré en centre de réadaptation.
Au bout de 2 semaines, le patient nous est adressé pour une défaillance cardio-respiratoire dans un tableau d’œdème pulmonaire flash nécessitant une ventilation mécanique. Le patient est anurique. Une échographie est demandée.
Les figures 1, 2, 3 et les boucles 1, 2, 3 vous présentent les données écho trans-thoraciques:
Figure 1A : 2D coupe longitudinale grand axe. Aspect restrictif de la valve avec important tenting mesuré à 18 mm
Figure 1B : Importante rétraction de l’appareil sous-valvulaire. L’aorte ascendante apparait comme normale.
Figure 2A : 2D couleur incidence apicale, PISA mesurée à 1,68 pour une vitesse d’aliasing à 30
Figure 2B : Enregistrement en Doppler continu de la fuite mitrale, SOR estimée à 1,3 cm².
Figure 3A : TM par voie sous-costale, la veine cave inférieure est dilatée (26 mm) sans mobilité respiratoire, la POD est estimée à 20 mm Hg
Figure 3B : Doppler continu de la fuite tricuspide avec une estimation de la PAPS à 75 pour une OD à 20 mm Hg.
Devant la mise en évidence de cette fuite mitrale très sévère, il est décidé de faire un remplacement valvulaire; remplacement limité à la valve mitrale en raison l’état hémodynamique précaire du patient et du caractère modéré de l’IA. Le chirurgien effectue un remplacement valvulaire mitral par une bioprothèse.
La figure 4 et les boucles 4, 5, 6 ont été enregistrées en ETO en pré-opératoire.
Figure 4 : ETO 2D et couleur au niveau de la valve aortique, fuite aortique de grade I à II, vena contracta mesurée à 0,5 cm.
Figure 5 : 2D ETO, coupe transverse au niveau de l’orifice aortique, valve aortique tricuspide avec defect central diastolique (flèche) -- Ao : aorte, IP : infundibulum pulmonaire, OD : oreillette droite, OG : oreillette gauche.
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Citer cet article: Cas clinique : quelle est l’origine de cette valvulopathie? - Medscape - 28 janv 2015.
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