Sodium et hypertension : le Pr Girerd met les pieds dans le plat

Stéphanie Lavaud

Auteurs et déclarations

13 janvier 2015

Paris, France – Quelle est l’apport journalier idéal de sel ? Faut-il réduire la consommation sodée de l’ensemble de la population ? Suffit-il de limiter la consommation de sel de certains groupes de patients qui présentent un risque élevé d’affections cardio-vasculaires ou rénales ? Et si une alimentation pauvre en sel présentait également des effets secondaires indésirables ?

Si l’impact du sodium sur la pression artérielle est une certitude, les seuils de consommation et l’intérêt d’une restriction sodée dans la population générale sont en revanche très discutés et n’en finissent plus de poser question. Dernier rebondissement en date avec la publication cet été dans le New England Journal of Medicine d’une étude laissant entendre qu’un déficit en sel aurait des conséquences aussi néfastes (sinon plus) que son abus en augmentant la mortalité [1]. Et pour complexifier encore la donne, les chercheurs suggèrent que la teneur en potassium des aliments ne serait pas dénuée d’intérêt. A l’occasion d’une session sur « Alimentation et hypertension » lors des Journées de l’Hypertension Artérielle 2014, le Pr Xavier Girerd (Pitié-Salpétrière, Paris) a mis les pieds dans le plat.

Idée reçue n°1 : lower salt is better

Manger peu de sel est bon pour la santé. Rien n’est moins sûr à en croire une étude, publiée au mois d’août dernier, qui a troublé les esprits. Dans ce travail, c’est en effet une courbe en J qui relie l’excrétion de sodium dans les urines d’une population extrêmement large - 101 945 personnes dans 17 pays – à la probabilité de mourir d’une cause, qu’elle soit cardiovasculaire ou autre [1]. « Ce résultat indique que si vous urinez trop de sodium (donc, par conséquent, si vous mangez trop de sodium), vous allez mourir. Mais elle montre surtout que si vous n’en mangez pas assez, vous allez mourir plus et plus rapidement que si vous en consommez beaucoup » indique le Pr Girerd. Il ne serait donc pas si bénéfique que ça de diminuer sa consommation de sodium de façon trop importante. « La deuxième information, c’est qu’il existe un seuil optimal en ce qui concerne le sodium, qui se situerait entre 4 et 6 grammes, soit 10 g de sel – une valeur bien plus élevée que celle actuellement recommandée par l’OMS. »

Conversion du contenu en sodium (Na) et en sel (NaCl) des aliments
100 mmol de Na = 6 g de sel
1 g de Na = 2,54g de sel

 

Idée reçue n°2 : la restriction sodée bénéficie à tous

Le lien entre sodium et pression artérielle est quant à lui bien établi et l’analyse de l’étude PURE parue, elle aussi cet été dans le même numéro du NEJM, le confirme une fois de plus [2]. La relation entre consommation de sel et pression artérielle est d’autant plus positive que l’on dépasse un seuil. « Il faudra désormais retenir qu’au-delà d’une consommation de 12,5 g de sel par jour, chaque gramme de sel correspond à une élévation de 1 mmHg de la PA » affirme le Pr Girerd. Le sel est donc un marqueur de risque de l’augmentation de la pression artérielle, mais est-ce un facteur de risque de l’HTA ? En un mot, les messages incitant à une consommation moindre de sel ont-ils un sens en population générale. A en croire la revue Cochrane de 2012, la réponse est non. Cette analyse exhaustive de la littérature sur l’effet de la restriction sodée dans une population normo-tendue ou hypertendue montre en effet qu’une diminution de la consommation de sel de 5 grammes correspond à une baisse de 4 mmHg de la systolique et de 2 mmHg de la diastolique chez l’hypertendu, et minime chez le normo-tendu [3]. Le Pr Girerd en déduit donc que, primo, l’impact de la restriction sodée sur la PA est moindre dans les études d’intervention par rapport aux études épidémiologiques. Secundo, que « « les messages de santé publique visant à vanter les bénéfices d’une moindre consommation de sel dans une population normotendue relèvent d’un mensonge de première qualité ». Et l’hypertensiologue d’enfoncer le clou : « Ces messages de santé publique (dont se servent notamment les publicitaires) ne bénéficient pas à l’ensemble de la population mais seulement aux patients hypertendus, et encore, pas à tous ».

Idée reçue n°3 : Observer l’effet bénéfique d’une restriction sodée sur la PA prend du temps

On a coutume de dire qu’il faut attendre 3 à 6 mois pour voir l’effet de mesures hygiéno-diététiques. Concernant le sel, il n’en est rien. L’étude DASH, une des études princeps sur l’effet de l’alimentation sur la santé cardiovasculaire, a montré que 80% du bénéfice - quelques millimètres de mercure - s’observe au bout d’une semaine. Cela a une conséquence pratique très simple : « on peut proposer à son patient à qui l’on demande de faire un effort sur les produits salés de le revoir – non pas dans 3 mois – mais dans 15 jours ou dans 1 mois afin de voir de façon aiguë les conséquences de ses efforts alimentaires à très court terme, conseille le Pr Girerd. Sur 2 semaines, il sera possible de lui dire s’il est ou non sensible au sel car ce n’est pas le cas de tous les patients hypertendus ».

Idée reçue n°4 : les patients hypertendus sont des consommateurs excessifs de sel

Là encore, rien n’est moins sûr. Une étude du Pr Girerd portant sur la consommation de sel chez les patients hypertendus d’Ile-de-France qui ont consulté en hôpital de jour à la Pitié-Salpétrière a retrouvé une valeur de 7,0 grammes chez les femmes et de 8,8 grammes chez les hommes (X. Girerd, JHTA 2014). « Ces chiffres sont loin d’être excessifs, voire même légèrement en dessous du seuil de l’étude PURE [1]. Cela pose même un problème de santé publique, peut-être même devrait-on leur dire de manger plus de sel que ça » considère, non sans malice, le Pr Girerd. Dans le détail, cette analyse montre que 19% des hypertendus sont des consommateurs excessifs de sel (>12,5 g) et les hommes deux fois plus que les femmes.

Idée reçue n°5 : la salière sur la table est associée à une plus grande consommation

Le Pr Girerd s’est intéressé aux associations entre aliments et consommation excessive de sel et le résultat a de quoi surprendre. Ce n’est pas tant la présence de la salière sur la table ou la consommation de beurre salé, d’eaux gazeuses ou de plats industriels qui est associée à une plus grande excrétion de sodium que la consommation de bouillon cube, de plats traiteurs artisanaux et de viennoiseries (X. Girerd, SFHTA 2014).

Forte association

Faible association

Sexe masculin

Poids

Pain, viennoiserie

Fromage

Charcuterie

Bouillon cube

Plat traiteur artisanal

Pizza, quiche, sandwich, burger

Sauce

Sel en salière

Sel pour préparation

Beurre salé

Viande

Pâtes, riz

Pâtisserie

Eaux gazeuses (excepté Eau de Vichy)

Conserves de légumes

Plats traiteurs industriels

 

Idée reçue n°6 : la restriction sodée fait mieux que les traitements antihypertenseurs

Les médicaments anti-hypertenseurs, comme les ARA2 ou les IEC permettent d’obtenir des baisses de l’ordre de 13 mmHg sur la PAS, donc « mieux vaut un traitement anti-hypertenseur qu’une restriction sodée » rappelle le Pr Girerd. En revanche, chez l’hypertendu traité et non contrôlé, une diminution de la consommation excessive de sel de 15 g/jour à 3 g/jour s’accompagne d’une baisse de PAS/PAD de 20/10 mmHg en MAPA. « Les patients traités non contrôlés consommateurs excessifs de sel ont donc tout à gagner d’une restriction sodée. Aussi efficace que la spironolactone et en tout cas bien plus que la dénervation rénale, la pentathérapie ou la ventilation nocturne. »

 

Les bienfaits du potassium
L’étude PURE montre qu’il existe une relation épidémiologique entre l’excrétion de potassium urinaire – qui, sans être l’exact reflet de la consommation en potassium, lui est correlé – et le critère primaire (mortalité et évènements cardiovasculaires) [1]. Fait intéressant : le bénéfice de l’élévation de potassium sur la PA est d’autant plus important que la baisse du sodium est forte. Les bienfaits d’un apport élevé en potassium avaient déjà été démontrés et, selon une analyse de la Cochrane, l’effet porterait essentiellement sur la prévention des accidents vasculaires cérébraux (diminution de 24% du risque si apport élevé en potassium) et non sur les événements coronaires [6]. « PURE remet en avant l’idée que le potassium est bon pour la santé cardiovasculaire, et ce d’autant que la consommation de sodium est plus basse, analyse le Pr Girerd. Il ne serait donc pas inintéressant d’avoir le contenu en potassium des aliments sur l’étiquetage des aliments » ajoute l’hypertensiologue qui compte bien en faire son cheval de bataille.

 

Le Pr Xavier Girerd a été intervenant à des formations médicales organisées par Novartis France et Daiichi Sankyo France.

 

REFERENCES :

  1. O'Donnell M, Mente A, Rangarajan S et al. Urinary Sodium and Potassium Excretion, Mortality, and Cardiovascular Events, New Engl J Med, N Engl J Med 2014; 371:612-623.

  2. Mente A, O'Donnell MJ, Rangarajan S et al. Association of Urinary Sodium and Potassium Excretion with Blood Pressure. N Engl J Med 2014; 371:601-611.

  3. Graudal NA, Hubeck-Graudal T, Jürgens G. Effects of low-sodium diet vs. high-sodium diet on blood pressure, renin, aldosterone, catecholamines, cholesterol, and triglyceride (Cochrane Review). Am J Hypertens, 2012 Jan;25(1):1-15.

  4. Obarzanek E, Proschan MA, Vollmer WM et al. Individual blood pressure responses to changes in salt intake: results from the DASH-Sodium trial. Hypertension . 2003 Oct;42(4):459-67.

  5. Pimenta E, Gaddam KK, Oparil S et al. Effects of dietary sodium reduction on blood pressure in subjects with resistant hypertension: results from a randomized trial. Hypertension, 2009 Sep;54(3):475-81.

  6. Aburto NJ, Hanson S, Gutierrez H et al. Effect of increased potassium intake on cardiovascular risk factors and disease: systematic review and meta-analyses.BMJ 2013;346:f1378

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