L’éplérénone : bientôt en routine pour le cœur des Duchenne ?

Adélaïde Robert-Géraudel

Auteurs et déclarations

8 janvier 2015

Washington, Etats-Unis – Une équipe américaine suggère d’ajouter l’anti-aldostérone éplérénone (Inspra®, Pfizer) au traitement par IEC (ou ARAII en cas d’intolérance aux IEC) déjà proposé aux patients atteints de la dystrophie musculaire de Duchenne (DMD) pour protéger leur cœur [1].

Cette étude s’inscrit dans la lignée d’essais évaluant l’intérêt des traitements de l’insuffisance cardiaque en prévention primaire.

Interrogé par Medscape France, le Dr Karim Wahbi (CHU de Cochin, Paris) rappelle que « ce concept de traitement de l’insuffisance cardiaque à visée préventive chez les Duchenne est né en France. Le premier traitement évalué a été un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC), dans un essai coordonné par le Pr Denis Duboc (CHU de Cochin) ».

 
Un traitement d’au moins six mois est nécessaire pour observer un effet significatif sur le déclin de la structure et de la fonction cardiaque – les auteurs.
 

« Aujourd’hui, tous les patients sont mis sous IEC vers l’âge de dix ans. Mais plusieurs associations de traitement sont en cours d’évaluation car on a l’espoir de pouvoir obtenir un effet cardioprotecteur encore plus grand ». En France, c’est le cas de l’association IEC (ou ARAII) + bêta-bloquant.

Subha Raman , de l’Ohio State University (Columbus, Etats-Unis) et ses collègues ont, eux, évalué l’ajout de l’éplérénone (25 mg un jour sur deux) contre placebo auprès de 42 patients d’au moins sept ans (14-15 ans en moyenne), dans trois centres américains.

Tous présentaient une fraction d’éjection préservée mais des lésions du myocarde à l’IRM, mises en évidence par le réhaussement tardif du gadolinium, un moyen d’identifier la présence de fibrose dans le muscle cardiaque.

Au bout d’un an, la dégradation du strain circonférentiel à l’IRM (une mesure de la déformation du muscle qui reflète sa contractilité dans sa composante circonférentielle) était significativement moins importante sous éplérénone (1% contre 2,2% ; p=0,02).

Par ailleurs, le déclin de la fraction d'éjection ventriculaire gauche était également modestement atténué sous éplérénone par rapport au placebo (1,8% contre 3,7%, p= 0,032).

La comparaison des résultats à six mois et à un an indique qu’un traitement d’au moins six mois est nécessaire pour observer un effet significatif sur le déclin de la structure et de la fonction cardiaque, soulignent les auteurs.

Quant au réhaussement tardif du gadolinium, qui est un moyen d’identifier la présence de fibrose au niveau du muscle cardiaque, il était plus faible sous éplérénone à six mois mais la différence n’était plus significative à un an.

Des résultats cohérents sur des critères intermédiaires

L’association IEC (ou ARAII) + éplérénone va-t-il devenir le traitement standard des patients DMD ?

« On a des résultats sur des critères intermédiaires intéressants, et qui plus est cohérents. Mais il faut être prudent dans l’interprétation de ces résultats et attendre davantage de données », tempère le Dr Wahbi. « On n’est pas vraiment sûr que l’effet sur le strain circonférentiel soit corrélé à un meilleur pronostic dans ce type de cardiomyopathie. Il reste donc à montrer que ce traitement améliore le sort des patients », estime ce spécialiste, qui s’interroge au passage sur la raison pour laquelle l’équipe ne communique pas les résultats du strain dans sa composante radiale et longitudinale.

La bonne tolérance du traitement, un bon visa pour une entrée rapide en routine

 
Il reste à montrer que ce traitement améliore le sort des patients -- Dr Wahbi.
 

Pour autant, l’éplérénone est sans doute amenée à « rapidement trouver sa place en sus d’un traitement par IEC », admet le Dr Wahbi.

Comme Corrado Angelini (IRCCS San Camillo Foundation Hospital, Venise) le souligne dans un commentaire accompagnant l’article [2] c’est un traitement qui a peu de contre-indications chez ces patients.

« C’est un traitement que l’on connaît bien chez l’adulte et qui n’a pas présenté de problème de sécurité avéré dans cette population : il a été très bien toléré dans cette étude. Il est donc probable qu’il sera prescrit assez vite, d’abord à quelques patients avec une surveillance rapprochée du ionogramme au regard du risque d’hyperkaliémie, puis les registres permettront de vérifier le bien-fondé d’une prescription plus étendue… », renchérit le Dr Wahbi.

L’intérêt de la molécule en traitement préventif d’autres maladies musculaires associées à un risque d’insuffisance cardiaque (Becker, laminopathies, sarcoglycanopathies…) mériterait également d’être évalué.

L’étude été financée par les associations et institutions suivantes : BallouSkies, Parent Project for Muscular Dystrophy, US National Center for Advancing Translational Sciences, US National Institutes of Health.

 

REFERENCES :

  1. Raman SV, Hor KN, Mazur W. Eplerenone for early cardiomyopathy in Duchenne muscular dystrophy: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial Lancet Neurology DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(14)70318-7

  2. Angelini C. Prevention of cardiomyopathy in Duchenne muscular dystrophy Lancet Neurology DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(14)70326-6

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