Peut-on prévenir les lésions cérébrovasculaires et la démence en abaissant la PA ?

Vincent Bargoin

Auteurs et déclarations

5 janvier 2015

Paris, France – L’étude LEOPOLD, destinée à évaluer l’effet d’un contrôle renforcé de l’hypertension (HTA) sur l’évolution de lésions cérébrovasculaires, devrait démarrer en janvier prochain, a annoncé, lors des 34èmes Journées de l’Hypertension Artérielle, le Pr Olivier Hanon (Hôpital Broca, Paris), qui pilote cette étude avec le Pr Christophe Tzourio (Bordeaux).

 
On considère que 50% des patients diagnostiqués cliniquement comme Alzheimer présentent des lésions cérébrales à l’IRM.
 

Cette étude va tenter de montrer chez des sujets de 60 à 85 ans, hypertendus (PAS>140 mm Hg), considérés comme « à risque », c’est-à-dire présentant d’une part une plainte cognitive mais un MMSE >20, et d’autre part des lésions de la substance blanche à type d’hypersignal à l’IRM, qu’un contrôle strict de la PA au seuil de 135 mm Hg (en consultation) permet de ralentir l’évolution de ces lésions cérébrales.

La composante cérébrovasculaire dans le déficit cognitif est importante : on considère que 50% des patients diagnostiqués cliniquement comme Alzheimer, présentent des lésions cérébrales à l’IRM.

« Ces lésions, non visibles au scanner, ont pu être observées ces dernières années grâce au développement de l’IRM », explique le Pr Hanon. « On sait aujourd’hui que ces lésions correspondent à une hypoperfusion chronique, et l’on est capable de mesurer leur volume, en mm3 ».

C’est donc ce suivi qui va être mis en œuvre dans un effectif prévu de 820 patients, qui seront suivi durant 3 ans.

Comment évoluent les hypersignaux de la substance blanche sous contrôle tensionnel strict ?

En principe, l’étude devrait permettre de préciser les bénéfices d’une intervention vis-à-vis du risque cognitif, en montrant un impact direct d’un contrôle strict de la PA sur les lésions cérébrovasculaires. Le Pr Hanon qualifie cette étude de « preuve de concept ».

Epidémiologiquement, la relation entre HTA et déclin cognitif est bien montrée : une HTA à l’âge adulte multiplie le risque d’Alzheimer par un facteur allant de 1,5 à 3, selon les études. Le CFLHTA (Comité Français de Lutte contre l’HTA) a d’ailleurs fait de cette prévention un axe majeur de sa communication en 2014.

Cette relation ne pose par ailleurs pas de difficulté sur le plan du mécanisme. D’un côté, on sait les hypersignaux de la substance blanche (HSB) très liés aux AVC, avec un risque relatif de l’ordre de 5 à 6 selon les études. De l’autre, les HSB sont aussi corrélés au déclin cognitif à 4 ans, avec un risque multiplié par un facteur 4 pour les HSB sévères.

Enfin, s’agissant de l’intérêt d’une intervention, l’étude SYST-EUR a montré voici plus de10 ans que le contrôle d’une HTA réduit de plus de moitié le risque d’Alzheimer [2].

Pour terminer la démonstration, il reste donc à montrer l’effet d’un contrôle de la PA sur l’évolution des HSB. En fait, les 1300 patients de la cohorte dite « des 3 Cités-Dijon », suivis durant 4 ans, le suggèrent fortement [3]. De même, une sous-étude de PROGRESS, même si les résultats, qui ne portent que sur 200 patients, ne sont pas significatifs.

S’agissant de PROGRESS, « on a néanmoins l’impression que si de nouvelles lésions apparaissent, elles sont moins importantes lorsque l’HTA est contrôlée », précise le Pr Hanon.

C’est donc ce que doit vérifier LEOPOLD sur un effectif 4 fois plus grand.

On note encore deux points importants.

Premièrement, même si l’étude SYST-EUR suggérait une efficacité particulière des inhibiteurs calciques en prévention cognitive, LEOPOLD ne recourra à aucune classe thérapeutique en particulier.

Deuxièmement, le Pr Hanon a souligné que les patients inclus seront très surveillés quant au risque d’hypotension.

 

REFERENCES :

  1. Hanon O. Prevention des lesions de la substance blanche et de la leucoaraïose par les antihypertenseurs chez le sujet présentant une atteinte cognitive : l’étude LEOPOLD. Session « Les Grands Projets Français ». 34ème Journées de l’Hypertension Artérielle. Paris, 18 décembre 2014.

  2. Forette F, Seux ML, Staessen JA, et coll. The prevention of dementia with antihypertensive treatment : New evidence from the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) study. Arch Intern Med 2002;162:2046-52.

  3. Godin O, Tzourio C, Maillard P et coll. Antihypertensive Treatment and Change in Blood Pressure Are Associated With the Progression of White Matter Lesion Volumes. The Three-City (3C)–Dijon Magnetic Resonance Imaging Study. Circulation. 2011; 123: 266-273

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