Abandon des cibles de cholestérol : un an après, les Américains n’ont toujours pas digéré

Catherine Desmoulins, Michael O’Riordan

Auteurs et déclarations

21 novembre 2014

Chicago, Etats-Unis – Salle comble pour une session consacrée aux dernières recommandations de l’AHA/ACC sur le cholestérol au congrès de l’ American Heart Association 2014 [1]. Un an après leur publication (quelques jours avant le congrès de l’AHA 2013), ces directives qui consistent à tenir compte, non plus de la valeur du cholestérol (LDL), mais du risque cardiovasculaire  global pour administrer un traitement hypocholestérolémiant continuent d’être débattues.

Les sujets de discorde
Pour rappel, cette évaluation fait appel à un nouveau calculateur du risque qui a été beaucoup critiqué avant d’être réhabilité, au motif qu’il conduisait à surévaluer le risque et à majorer le nombre de patients sous statines.
Autre point sensible de ces « nouvelles » recommandations sur le cholestérol : seules les statines, qui ont fait la preuve de leur impact sur la morbi-mortalité, sont retenues comme traitement préventif.
NB : L’essai IMPROVE-IT qui vient juste d’être présenté à l’AHA, montre que l’ézétimibe ajouté à une statine réduit la morbidité vasculaire ischémique. Cependant, une modification des recommandations ne semble pas à l’ordre du jour.

 

Résistance au changement ou vrais arguments ?
Le principal reproche, repris par le Dr Virgil Brown (Atlanta, Géorgie) qui affrontait l’un des auteurs de ces recommandations, est qu’il est difficile de traiter sans avoir un objectif lipidique, à la fois pour la titration de la statine et pour obtenir la collaboration du patient. « Sans objectif (lipidique), que peut-on dire au patient pour le motiver  à poursuivre ses efforts, à être observant ? » s’interroge-t-il.
S’il reconnait que ces recommandations conduisent à une prise en charge « énergique » des patients avec de fortes doses de statines d’emblée pour les sujets à haut risque, elles oublient le « Lower is better » des précédentes recommandations avec des cibles < 100 mg/dl ou 70 mg/dl.
Que disent ces recommandations ?
Les recommandations identifient 4 groupes de sujets candidats à la prévention primaire ou secondaire pour lesquels les médecins doivent impérativement réduire le risque d’événements vasculaires. Le choix de l’intensité du traitement hypocholestérolémiant dépend de la catégorie de patient.
-pour les 45-70 ans avec un risque d’événement > 7,5% à 10 ans (avec le nouveau calculateur), un traitement par statine d’intensité modérée en prévention primaire se justifie.
-sujet avec maladie athéromateuse ou LDL >190 md/dL : statine puissante, telle que rosuvastatine, 20 à 40 mg ou atorvastatine 80 mg pour viser une réduction d’au moins 50% du cholestérol LDL. En cas de contre-indication/intolérance aux statines, une statine moins puissante doit être prescrite.
-diabétiques de 40 à 75 ans : traitement par statine d’intensité modérée visant une réduction du LDL de 30 % à 49%. Chez ces patients, un traitement plus agressif peut être donné si le risque d’événement athéromateux à 10 ans est > 7,5%.
« Il n’a jamais été question de mettre le dosage du LDL aux oubliettes »
Invitée à défendre la position « officielle », le Dr Jennifer Robinson (Iowa city, Iowa), l’un des co-auteurs des recommandations, a martelée que les experts se sont basés uniquement sur les preuves cliniques fortes, raison pour laquelle ils n’ont retenu que les essais randomisés pour arriver à leurs conclusions. En d’autres termes, jamais des recommandations n’ont été plus rationnelles (à la différence de valeurs de cholestérol choisies arbitrairement dans les essais cliniques).
« Néanmoins abandonner des valeurs cibles de cholestérol ne signifie pas qu’il faut mettre le dosage du cholestérol aux oubliettes. Ce dosage est indispensable pour monitorer le traitement par statine, vérifier et entretenir l’observance » a-t-elle souligné.
Mais pas question de revenir à des chiffres de LDL : « nous n’avons pas trouvé, ceci dans aucun essai de prévention primaire ou secondaire, de justification du choix  de telle ou telle valeur cible de cholestérol. » 
En ce qui concerne le choix des statines, « nous disposons d’un grand nombre de preuves  du bénéfice d’un traitement intensif par statine comparativement à un traitement moins puissant pour réduire les événements cardiovasculaires ».
La crainte de traitements sub-optimaux
A la remarque de son confrère sur la disparition du bénéfice du « Lower LDL  is better » avec ces nouvelles recommandations, le Dr Robinson a répondu que même avec les précédentes recommandations basées sur des seuils, la moitié des patients en post-SCA ne prenaient plus de statines à un an de l’événement et que seulement 15% d’entre eux prenaient un traitement intensif (aux Etats-Unis uniquement ?).
« Voilà à quoi mènent des recommandations basées sur des chiffres. Nous ferions mieux de mettre nos efforts sur l’intensité du traitement par statine » a-t-elle conclut.

Si les experts britanniques du NICE ont pris position dans le même sens que les Américains en juillet 2014 (initiation d’une statine dès 10% de risque CV à 10 ans, au lieu de 20% précédemment. Les US ont fixé la barre à 7,5%), les Français n’ont toujours pas fait entendre leur voix sur ce sujet.

 

REFERENCES :

  1. AHA 2014 Sessions. 17 novembre 2014

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