Hyperactivité de vessie idiopathique: Botox® ou neuromodulation ?

Vincent Richeux

Auteurs et déclarations

5 novembre 2014

Tarbes, France – Indiquée depuis juin dernier dans le traitement en deuxième intention de l’hyperactivité idiopathique de la vessie, la toxine botulique A (Botox®, Allergan) apparait comme une alternative à la neuromodulation du nerf sacré. Pour les Prs Bruno Deval (Hôpital Beaujon, AP-HP, Clichy) et Emmanuel Chartier-Kastler (GH Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris), qui sont intervenus aux 28èmes Journées Infogyn , à Tarbes, c’est au patient de choisir, selon les avantages et inconvénients des deux techniques [1,2].

17% de la population française

L’hyperactivité vésicale entraine des contractions involontaires du détrusor, le muscle de la vessie, provoquant un besoin urgent d’aller uriner (urgenturie), fréquent de jour, comme de nuit, (nycturie), ainsi qu’une incontinence. On estime que cette pathologie affecte 17% de la population française.

La fin de l’année 2012 a marqué un tournant dans la prise en charge de cette pathologie, avec une autorisation de mise sur le marché (AMM) pour le Botox® dans le traitement des pathologies vésicales d’origine neurologique par traumatisme de la moelle épinière ou sclérose en plaque.

En juin 2014, une extension d’AMM a permis aux patients non neurologiques souffrant d’une hyperactivité vésicale, dont la cause reste inconnue, de bénéficier également de l’injection de toxine botulique dans la paroi de la vessie.

Botox®: des injections à répétition

Le Botox® à 50, 100 et 200 unités est ainsi indiqué en deuxième intention chez ces patients lorsqu’ils ne répondent pas de manière satisfaisante aux anticholinergiques, après trois mois de traitement, ou en cas d’intolérance au traitement anticholinergique et ne répondant pas à une kinésithérapie bien conduite.

L’hyperactivité idiopathique doit être associée à des symptômes incluant trois épisodes d’incontinence urinaire, avec une urgenturie sur trois jours et un nombre de miction supérieur ou égal à huit par jour.

« La toxine botulique est injectée, sous anesthésie locale ou générale, à l’aide d’un cystoscope. Le traitement est réparti de manière homogène dans les parois de la vessie, sur 10 à 20 points d’injection, à raison de 0,5 à 1mL de produit par injection », a expliqué le Pr Deval.

Dans sa lettre d’information destinée aux professionnels de santé , l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) recommande de réaliser la première injection à une dose de 50 unités, puis de passer à 100 unités lors des injections suivantes si la réponse est insuffisante.

« Une nouvelle injection peut être considérée quand le bénéfice clinique de la précédente s’estompe », soit après 6 à 9 mois, « en respectant un délai minimum de trois mois » entre deux injections, précise l’agence.

30% des patients considérés comme guéris

Plusieurs études de phase III ont montré l’intérêt de la toxine botulique dans cette indication. En moyenne, après une injection de Botox à 100 unités, « près de 30% des patients sont considérés comme guéris. Pour 60% des patients, l’amélioration des symptômes est supérieure à 50%, » a rappelé le Pr Deval.

Cette thérapie est cependant associée à un risque de rétention compris entre 5 et 10% dans les deux mois qui suivent l’injection. Selon l’urologue, « il est donc difficile d’envisager une injection de toxine sans expliquer au préalable au patient la pratique de l’auto-sondage » pour pouvoir vidanger sa vessie.

Cet inconvénient majeur est à mettre sur la balance au moment de comparer l’intérêt du Botox face à celui de la neuromodulation du nerf sacré, une technique qui a fait ses preuves depuis plus de dix ans.

Neuromodulation : trois à cinq ans d’autonomie

La neuromodulation sacrée consiste à implanter une électrode à la sortie de l’os sacrum, au contact de la racine sacrée S3, innervant la vessie. L’électrode est placée au cours d’une intervention chirurgicale mini invasive, sous anesthésie locale ou générale.

« Le traitement se déroule en deux étapes. Dans un premier temps, l’électrode est reliée à un petit boitier externe. En envoyant régulièrement des impulsions non perceptibles par le patient, il permet de vérifier s’il y a une répercussion sur la miction », a expliqué lors de son intervention le Pr Chartier-Kastler.

Si les symptômes urinaires s’améliorent de plus de 50%, un nouveau stimulateur, ressemblant à un petit pacemaker, est implanté sous la peau. « Environ deux-tiers des patients sont ainsi implantés » pour trois à cinq ans d’autonomie avec la dernière génération de stimulateur, précise le chirurgien.

Possible bénéfice sur le transit

« La neuromodulation améliore l’urgenturie chez 60 à 70% des patients implantés ». Les résultats sont stables à sept ans. Entre 10 à 15% des patients finissent par être en échec.

Ce traitement est d’autant plus apprécié par les patients qu’il permet également de stimuler la fonction digestive, explique le Pr Chartier-Kastler. Parmi les patients implantés, « 40% profitent ainsi d’une amélioration du transit intestinal ou de l’incontinence anale ».

« La neuromodulation présente par conséquent une prise en charge globale du périnée », avec un traitement possible de la double incontinence, selon le médecin. Un argument qui n’est pas anodin face à l’injection de toxine botulique.

Sans compter que « les effets secondaires sont désormais maitrisés » et que la technique reste réversible.

 

REFERENCES :

1. Chartier-Kastler E, Neuromodulation tibiale postérieure (PTNS), présacrée (SNM) et puedentale (PNM), dans la prise en charge de l’hyperactivité de vessie: technique et résultats, 28èmes Journées Infogyn, Tarbes, 3 octobre 2014.

2. Deval B, Pourquoi et comment utiliser la toxine botulique dans l’hyperactivité de la vessie? 28èmes Journées Infogyn, Tarbes, 3 octobre 2014.

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