Prévention du VIH : l’aveugle levé dans l’étude IPERGAY, Truvada pour tous ?

Dr Isabelle Catala

Auteurs et déclarations

30 octobre 2014

Paris, France -- L’ANRS annonce par un communiqué une levée anticipée de l’aveugle dans l’étude IPERGAY (Intervention Préventive de l'Exposition aux Risques avec et pour les Gays) en raison d’une réduction du risque d’infection dans le groupe Truvada® (ténofovir-emtricitabine, Gilead) de près de 80% [1]. Ce chiffre est quasiment deux fois plus élevé que dans les essais précédents de prophylaxie pré-exposition (PrEP) tels que l’essai américain IPREX qui concluait à une baisse du risque de 42 % avec la prise de Truvada® en continu.

L’essai IPERGAY a été mis en place chez 400 participants français et canadiens à qui été proposé « à la demande » du Truvada® ou un placebo pendant une durée de 4 jours : deux jours avant et deux jours après un rapport à risque.

La délivrance du traitement était associée à des consultations de conseils (counseling), une distribution de préservatifs et un suivi sérologique. Cet essai a été mené en collaboration avec l’association AIDES dans un contexte de recherche communautaire.

Une décision survenant après celle de la Grande-Bretagne

La levée du double aveugle était attendue depuis le mois de septembre 2014, date à laquelle le comité indépendant de l’essai ANRS IPERGAY s’était réuni, afin d’évaluer le bien-fondé du maintien du groupe placebo. Cette réunion faisait suite à la publication des recommandations de l’OMS qui stipulent que : « chez les homosexuels masculins la PrEP est recommandée comme un choix additionnel de prévention au sein d’une offre complète de prévention » [2]. Mais cette première entrevue n’avait pas été donné lieu à une suspension de l’étude.

Le 16 octobre, le comité indépendant d’une autre étude évaluant la PrEP – l’essai PROUD (Examining the impact on gay men of using pre-exposure prophylaxis) conduit en Grande-Bretagne – avait lui aussi levé l'aveugle dans cette étude où les hommes étaient répartis en deux groupes : l’un recevant du Truvada® dès la première année, l’autre recevant ce traitement après un délai de 12 mois [3]. Pour justifier sa position, le comité indiquait que la PrEP se révélait « hautement protectrice contre le VIH, mais « cette annonce ne s'accompagnait pas de données précises », signale le communiqué de l’ANRS.

Ces données ont été transmises au comité d’IPERGAY, qui s’est mis en lien avec celui de PROUD pour décider la levée d’aveugle dans l’étude française.

Efficacité de la prophylaxie

L’analyse des premières données d’IPERGAY a permis de conclure que l’incidence dans le groupe placebo était plus importante que celle attendue, tandis que sa réduction dans le groupe Truvada® était supérieure à celle espérée (80 % de baisse d’incidence contre 42 % attendu selon IPREX). Dans ces conditions, maintenir un bras placebo aurait été considéré comme non éthique. Les résultats détaillés seront présentés à l’occasion de la CROI (Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections) en février 2015.

L’ANRS explique dans son communiqué que l’essai va être poursuivi pendant encore un an et que tous les hommes inclus recevront désormais le traitement actif.

Pour le Pr Jean-Michel Molina : « Le concept de prophylaxie biomédicale au moment de l'exposition au risque d'infection par le VIH, dans un cadre d'offre élargie de prévention, est validé. Nous le devons à tous les volontaires de l'étude sans qui nous n'aurions jamais pu le démontrer ».

Il ajoute : « L'efficacité observée ne doit néanmoins pas faire oublier que le préservatif reste la pierre angulaire de la prévention. C'est en additionnant tous les outils de prévention qui auront fait leur preuve que nous serons en mesure de contrôler efficacement l'épidémie du VIH/sida ».

PrEP : les questions en suspens
Faut-il opposer les moyens de prévention ou les combiner ?
C’est évidemment la question de fond. La PrEP à la demande est-elle la solution unique de prévention à l’avenir ? Même si les investigateurs de l’étude IPERGAY insistent sur la complémentarité entre cette méthode préventive et les autres, qu’en sera-t-il en pratique lorsque le traitement préventif sera effectivement proposé ? Au demeurant, il n’y a pas d’unanimité dans la communauté homosexuelle. Dans des discussions avec Medscape France en 2012 Jonas Le Bail, coordinateur de la commission traitements & recherche à Act-Up Paris estimait que « c’est un retour à une médicalisation de la sexualité, qui accompagne la remise en question de la prévention sur le terrain ».
Comment interpréter un taux de contamination supérieur à celui attendu dans le groupe « Counseling » ?
L’ANRS indique que le taux de contamination dans le groupe « Counseling » était supérieur au taux attendu. Autrement dit, malgré les conseils et la distribution de préservatifs, les hommes qui avaient une chance sur deux de prendre du Truvada® auraient pris plus de risques qu’attendu. L’agence ne donne aucune piste pour expliquer cette donnée. Mais celle-ci va à l’encontre d’un bénéfice de l’accompagnement des personnes à risque… Un « détail » à creuser à l’avenir.
Quelle observance chez les hommes traités ?
Les hommes qui se voient proposer le traitement ne le prennent pas tous effectivement. Une étude intermédiaire à la fin des 10 premiers mois de l’essai montre en effet que du Truvada® n’était retrouvé dans le sang que chez 80 % des participants [4]. Qu’en sera-t-il à plus long terme ?
Quelle sera la tolérance au long cours ?
Pour chaque rapport à risque la durée de traitement préventif de Truvada® sera de 4 jours. Les participants étaient des hommes qui avaient eu au moins deux rapports anaux sans préservatifs au cours des 6 derniers mois. Mais en cas de rapports plus nombreux, il est possible que les durées de traitement soient prolongées, et que le traitement se rapproche d’un traitement continu, avec possibilité d’effets secondaires en conséquence.
ATU ou autre type de délivrance ?
Si, comme l’explique le Pr Jean-François Delfraissy, « les résultats de l’étude IPERGAY doivent faire changer les recommandations en France », comment et à qui ce traitement devrait-il être prescrit ? Comment sélectionnera-t-on les sujets qui pourront le recevoir ? D’autres personnes que les hommes ayant des rapports avec d’autres hommes seront-elles éligibles, les prostituées par exemple ?

 

REFERENCES :

1. Un grand succès dans la lutte contre le VIH/sida. Un médicament pris au moment des rapports sexuels réduit efficacement le risque d'infection . Communiqué de l’ANRS du 29 octobre 2014.

2. Guidance on oral pre-exposure prophylaxis (PrEP) for serodiscordant couples, men and transgender women who have sex with men at high risk of HIV. Recommendations for use in the context of demonstration projects . OMS, juillet 2012.

3. The PROUD Study.

4. Point d’information sur le PREP après la conférence internationale sur le Sida de Melbourne . 27 juillet 2014.

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