Polype utérin : quand faut-il opérer ?

Vincent Richeux

Auteurs et déclarations

17 octobre 2014

Tarbes, France – Quelle attitude adopter face à un polype de l’endomètre? En se prêtant au jeu de la controverse, lors des 28èmes Journées Infogyn , à Tarbes, les Prs Daniel Raudrant (Gynécologie et oncologie, Centre hospitalier Lyon Sud) et Patrick Madelenat (Paris) se sont montrés au moins en accord sur un point: un polype symptomatique chez une femme en post-ménopause doit être retiré.

Le polype utérin est assez fréquent. Selon la littérature, « cette pathologie peut concerner jusqu’à 40% des femmes » en population générale, a indiqué le Pr Raudrant. De nature hormono-dépendante, il résulte d’une hyperplasie localisée de la muqueuse de l’endomètre ».

Dans la majorité des cas, il est diagnostiqué en ambulatoire par hystéroscopie lors d’une échographie systématique ou d’une évaluation pour infertilité ou après apparition de symptômes, tels que des saignements en dehors des périodes de menstruations (métrorragie).

La découverte de cette excroissance, généralement portée par un pédoncule, pose toujours la question de la conduite à suivre. Devant le risque de cancer de l’endomètre, la tentation est d’opter pour la prévention et de le retirer par résecteur.

3,6% de polypes cancéreux

« Une intervention par hystéroscopie n’est pourtant pas un examen banal. Il est associé à des complications qui ne peuvent être ignorées, avec notamment un risque accru d’infection, de perforation ou de traumatisme cervical », a tenu à rappeler le Pr Raudrant.

Mais il convient, selon lui, d’évaluer le risque de cancer. Car, si la plupart des polypes sont bénins, une part « non négligeable » peut évoluer vers un adénocarcinome de l’endomètre, « un cancer qui tue deux fois plus que le cancer du col de l’utérus ».

Selon une méta-analyse publiée en 2010 [2], qui a regroupé 17 études portant sur la résection de polypes de l’endomètre, le taux de polype présentant des lésions cancéreuses ou précancéreuses est en moyenne de 3,6%.

Ce taux apparait plus élevé chez les femmes en post ménopause, avec 5,4% de polypes atteints. En cas de saignements, le risque s’est avéré trois fois plus élevé. En pré-ménopause, le taux de polype cancéreux est de 1,7%.

« Il est important de garder en tête qu’un polype qui saigne après la ménopause est associé à un risque accru de cancer de l’endomètre », souligne le gynécologue.

Une intervention systématique en post-ménopause?

Dans cette indication, l’intervention chirurgicale est conseillée, ce que ne remet pas en question le Pr Madelenat, plutôt en faveur de la retenue. « Mais en l’absence de saignement, la chirurgie ne semble pas indispensable, même en post-ménopause », estime-t-il.

Un avis qui n’est pas partagé par son confrère, qui recommande une exérèse systématique après ménopause, que le polype soit associé ou non à des symptômes.

Pour justifier sa position concernant ces polypes asymptomatiques en post-ménopause, le Pr Madelenat met en avant une autre interprétation du risque. Selon lui, la méta-analyse, évoquée précédemment, montre aussi que la très grande majorité des polypes sont bénins.

Il considère qu’ « il faut plutôt chercher à affiner les facteurs de risque de l’endomètre » avant d’envisager une exérèse, en tenant compte de l’âge de la patiente et d’autres facteurs comme l’hypertension ou le diabète.

Ainsi, selon lui, « les polypes asymptomatiques ne sont pas à opérer en cas de ménopause récente, de pré-ménopause, si les facteurs de risque associés, comme l’hypertension, le diabète ou l’obésité, sont absents et si les polypes sont de faible dimension ».

« Ce sont alors 95% des cas qui ne sont pas opérés. On évite ainsi à plus de neuf patientes sur dix de subir un passage au bloc opératoire. »

Taille supérieure à 1 cm: l’exérèse recommandée

Sur la taille du polype, présentée comme facteur de risque, les deux chirurgiens ne montrent pas de divergences, plusieurs études ayant rapporté une corrélation avec le cancer de l’endomètre.

L’une d’entre elles a ainsi montré un risque sept fois plus élevé de cancer avec un polype de plus de 18mm, par rapport à une taille inférieure [3]. Une autre a fixé cette limite à 15mm. Selon le Pr Raudrant, tout polype de plus de 10 mm doit être retiré [4].

Pour ce qui est des polypes symptomatiques avant ménopause, associés notamment à des saignements, le Pr Raudrant conseille une exérèse. Quant au Pr Madelenat, il se montre plus réservé, affirmant qu’ « il n’est pas toujours assuré que le polype soit responsable ».

« Si l’ablation permet souvent de régulariser le cycle menstruel, il est possible que ce soit en raison d’une exérèse élargie à l’endomètre, souvent effectuée pendant l’opération ».

Enfin, pour les polypes sans symptômes en pré-ménopause, de taille inférieure à 10 mm, tous les deux conseillent une simple surveillance.

 

REFERENCES :

1. Raudrant D, Madelenat P, Faut-il enlever les polypes de l’endomètre?, 28èmes Journées Infogyn, Tarbes, 2 octobre 2014.

2. Lee SC, Kaunitz AM, Sanchez-Ramos L, The oncogenic potential of endometrial polyps: a systematic review and meta-analysis, Obtestrics and gynecology, nov 2010, vol 116, pp: 1197-1205.

3. Ferrazzi E, Zupli E, Leone FP, How often are endometrial polyps malignant in asymptomatic postmenopausal women? A multi-center study, American Journal of Obstetrics and Gynecology, Vol 200, Issue 3, mars 2009.

4. Lasmar B, Lasmar R, Endometrial polyp size and polyp hyperplasia, International Journal of Gynecology and Obstetrics, Vol 123, Issue 3, décembre 2013.

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