Tiers-payant : 50% de remboursement en retard, selon une étude

Jacques Cofard

Auteurs et déclarations

13 octobre 2014

Paris, France – En pleine polémique sur la généralisation du tiers-payant aux 110 000 médecins de France, une récente étude universitaire remet en cause le respect des délais de paiement du tiers payant par l'assurance maladie en montrant que 50% des remboursements de tiers-payant s’effectuent au-delà de cinq jours [1].

Des délais théoriques de 3 jours ou de 5 jours
Selon l'article R 161-47 du code de la sécurité sociale, les délais de remboursement en cas de transmission par voie électronique sont fixés à trois jours ouvrés en cas de paiement direct à l'assuré, et à cinq jours en cas de tiers payant, comme le stipule également la convention médicale de juillet 2011.

Des résultats qui sont aussi en contradiction avec ceux de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) qui établissent le délai moyen de remboursement aux assurés à quatre jours. Rappelons que cette dernière, qui a récemment rendu un rapport sur la généralisation du tiers-payant, se prononce pour la généralisation du tiers payant, en avançant l'argument, parmi d’autres, que cela « allègerait la pratique des médecins qui n'auraient plus à apprécier l'état de disponibilité financière de leurs patients ».

Remboursement plus lent pour l’AME

Or, selon cette nouvelle étude préliminaire réalisée dans le nord de la France, sur 65 169 factures, les délais conventionnels, à savoir 5 jours en cas de tiers payant, ne seraient pas respectés. Dans son article 48, la convention prévoit en effet que « les caisses liquident les feuilles de soins électroniques (FSE) et émettent l’ordre de virement du montant dû dans un délai maximal de cinq jours ouvrés, à compter du jour de la réception de l’accusé de réception logique (ARL) ».

Selon l'étude dont Medscape a obtenu copie, 50% des factures étudiées sont payées après cinq jours. Le délai minimum étant de deux jours, et le délai maximum de 980 jours, « correspondant probablement à des factures rejetées puis retraitées ». Cette étude met également en évidence le fait que le remboursement est plus long avec les patients bénéficiant de l'aide médicale d'État (AME). Pour l'expliquer, les auteurs de l'étude avancent divers thèses : non-renouvellement automatique de la couverture AME par l'assurance maladie contrairement aux bénéficiaires de la CMU, changement de régime avec un passage de l'AME à la CMU, contrôle plus rigoureux de l'assurance maladie vis-à-vis des bénéficiaires de l'AME. Les actes facturés du dimanche au mardi seraient en revanche plus rapidement remboursés, tout comme ceux réalisés après le 28 juillet. Cela s'expliquerait, selon les auteurs, par la volonté de clôturer les comptes des CPAM au 31 décembre.

Seulement 4 médecins mais plus de 65 000 factures

Si cette étude a pour mérite de faire apparaitre de nouvelles données sur le délai de remboursement du tiers-payant par la CPAM au médecin conventionné, elle n'en comporte pas moins des faiblesses, que soulignent les auteurs. Ainsi, elle n'a suivi les factures émises que par cinq médecins travaillant dans un même cabinet, installé dans une zone sensible de Tourcoing, habitée par des populations précarisées. D'où un fort taux de recours au tiers-payant. Autre faiblesse de cette étude : le calcul du délai à partir de la date de paiement, et non à partir de la date de réception de la feuille de soins électronique (FSE), et l'absence de conversion en jours ouvrés.

Point fort de l'étude : une durée moyenne de suivi de 1582 jours, soit quatre ans et trois mois, et un effectif important de 65 078 factures. Quoi qu'il en soit, les délais de paiement retrouvés par cette étude pour les FSE sont plus importants que ceux de l'Igas : pour les FSE, l'étude retrouve un délai moyen de 6,15 jours contre 4 jours pour l'Igas.

Contacté par Medscape, le Dr Bertrand Legrand, qui a participé à cette étude, demande à ce que la méthodologie de l'Igas soit dévoilée, et s'inquiète de la généralisation du tiers-payant, alors même que les délais conventionnels, actuellement, ne sont pas respectés pour 50% des factures. Il demande en outre à ce que l'assurance maladie lance une étude indépendante de contrôle sur un échantillon plus large de factures. Le Dr Legrand annonce également le lancement d'un observatoire du tiers-payant, dans les semaines qui viennent.

Tiers-payant dès 2015
L’article 29 du PLFSS 2015, actuellement en cours de discussion à l’Assemblée nationale, prévoit que le tiers-payant en médecine de ville sera généralisé, dès 2015, pour les bénéficiaires de l’aide à la complémentaire santé (ACS). « Les bénéficiaires de l’ACS, dont les revenus s’établissent au maximum au niveau du seuil de pauvreté sont, pour cette raison, particulièrement susceptibles de renoncer aux soins », peut-on lire dans l’exposé des motifs.
« Afin de leur faciliter l’accès aux soins, la convention médicale prévoit la pratique du tiers-payant pour la part des dépenses de santé remboursée par les régimes obligatoires d’assurance maladie. Afin de compléter cette disposition, il est proposé d’étendre la dispense d’avance de frais à la part complémentaire des prestations d’assurance maladie en instaurant un tiers-payant intégral à destination des bénéficiaires de l’ACS. »

 

REFERENCE:

  1. Rapport sur le tiers-payant pour les consultations de médecine de ville.

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