Un outil d’évaluation du diabète gestationnel développé par la CNAM

Vincent Bargoin

Auteurs et déclarations

24 septembre 2014

Vienne, Autriche – On manquait jusqu’à présent d’une vue d’ensemble sur le diabète pré-gestationnel et gestationnel en France. C’est maintenant chose faite, grâce à un programme développé par la CNAM, dont les données pour l’année 2011 ont été présentées par le Dr Sophie Jacqueminet (Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris) lors du 50ème congrès de l’European Association for the Study of Diabetes (EASD) [1].

Interrogée par Medscape France, le Dr Jacqueminet indique que ces données confirment la morbidité materno-fœtale élevée associée au diabète de type 1 : « Nous nous situons en France au niveau de risque qu’indiquent les données européennes ».

« Pour le diabète de type 2 aussi, on constate une élévation des risques. Elle est cependant moindre que pour le type 1 – sauf pour la mortalité périnatale, qui est au même niveau pour les types 1 et 2 ».

S’agissant du diabète gestationnel, la macrosomie ressort comme principale complication, à côté de risques de pré-éclampsie ou de prématurité très faiblement augmentés par rapport aux femmes non diabétiques, et de risques équivalents pour les malformations cardiaques et la mortalité périnatale.

Enfin, sur le plan épidémiologique, l’augmentation du diabète de type 2 elle aussi se confirme. « Soixante pour cent des diabètes pré-gestationnels sont aujourd’hui des diabètes de type 2 », souligne le Dr Jacqueminet. Vu le caractère très fragmentaire des données antérieures, il est difficile de chiffrer l’évolution. Néanmoins, l’impression qui domine est que les proportions des types 1 et 2 se sont inversées.

80% des établissements publics couverts par le dispositif

L’outil développé par la CNAM sous la direction du Dr Cécile Billionnet (CNAM), est un programme permettant un double chainage, par identifiants anonymes, entre données du PMSI sur les séjours de la mère et de l’enfant d’une part, et les données du SNRIIRAM d’autre part, sur la prescription à la mère d’antidiabétiques oraux, d’insuline, de bandelettes urinaires, ou encore, l’existence d’une couverture maladie chronique pour le diabète.

En 2011, le dispositif a permis de couvrir quelque 80% des établissements publics et 60% des naissances. « Il s’agit de la première étude », note le Dr Jacqueminet. Le dispositif peut être amélioré, et « devrait finir par être exhaustif sur le territoire ».

Un total de 806 579 accouchements ont donc été analysés. La prévalence du diabète pré-gestationnel de type 1 chez la mère se monte à 0,16%, la prévalence du diabète de type 2, à 0,24%, enfin, la prévalence du diabète gestationnel à 6,4%. L’âge moyen des femmes est de 30, 33 et 32 ans, contre 29,5 ans en moyenne pour les femmes non diabétiques.

Quels risques de prématurité, césarienne et pré-éclampsie en cas de diabète ?

Dans le diabète de type 1, le diabète de type 2, et le diabète gestationnel, les taux de naissances prématurés (32-36 semaines) sont de 24,9%, 16,1%, 7,2% respectivement. Chez les femmes non diabétiques ce taux est de 5,4%. Par rapport à ce groupe, les risques relatifs associés aux diabètes de type 1, 2 et gestationnel sont de 5,5, 3,3 et 1,2. Le risque de prématurité est par ailleurs 1,6 fois plus élevé dans le type 1 que dans le type 2.

S’agissant des césariennes, l’incidence est multipliée par un facteur 4,3 dans le diabète de type 1, 2,9 dans le diabète de type 2, et 1,5 dans le diabète gestationnel par rapport aux femmes non diabétiques – chez lesquelles le taux de césarienne reste néanmoins de 19,8%.

Et ici encore, c’est dans le diabète de type 1 qu’on trouve le risque le plus élevé, 1,5 fois supérieur au risque du diabète de type 2.

Le profil du risque de pré-éclampsie et d’éclampsie est pratiquement similaire, avec un risque dans le diabète de type 1 qui monte à 6,7, et qui se situe à 1,5 pour le diabète gestationnel.

Plus surprenant, s’agissant de la mortalité (interruption de grossesse ou décès périnatal), c’est le diabète de type 2 qui devient le premier facteur de risque, avec un risque relatif de 3, contre 2,2 dans le diabète de type 1. Et par ailleurs, un risque de 0,5 seulement dans le diabète gestationnel, c’est-à-dire un effet protecteur (IC 95% [0,4-0,6]).

Dans le diabète gestationnel, le sur-risque le plus important est celui de macrosomie (RR=1,7). Les sur-risques de malformation cardiaque (1,1) ou de détresse respiratoire (1,2) restent faibles.

Un outil de suivi en santé publique

Avec ces données, on dispose donc maintenant d’une base de comparaison : c’est évidemment important pour une maladie qui évolue, tant sur le plan de son épidémiologie que sur le plan de sa prise en charge.

Comme l’explique le Dr Jacqueminet, « ces données coïncident avec la publication, fin 2010 desrecommandations du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français, et de la Société francophone du diabète, suite au consensus international sur le dépistage du diabète gestationnel. Jusqu’alors, en matière de dépistage, les pratiques étaient très hétérogènes ».

Comment les choses vont-elles évoluer ? « Un dépistage ciblé a été mis en place, en même temps que les seuils de glycémie ont été abaissés », indique le Dr Jacqueminet. « On s’attend donc à voir les taux augmenter ».

Selon les recommandations de 2010, le dépistage du diabète gestationnel est indiqué en présence d’au moins un des critères suivants : âge maternel > 35 ans, IMC > 25 kg/m2, antécédents de diabète chez les apparentés au 1er degré, antécédents personnels de diabète gestationnel ou d’enfant macrosome.

« A l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière (Paris), plus de 50% des femmes présentent un facteur de risque. Dans ce type de population, le taux de diabète gestationnel se situe certainement très au-delà du chiffre de 6%, évalué à partir de résultats fragmentaires ».

L’étude présentée au congrès de l’EASD est donc destinée à être renouvelée, à intervalles réguliers.

On peut espérer voir l’outil développée par la CNAM progresser, en exhaustivité d’une part, mais, plus important encore, par l’intégration dans l’analyse de données malgré tout essentielles (IMC, HTA gravidique) et l’ajout de précisions sur les diabètes pré-gestationnels (durée, HbA1c, soins,…).

 

REFERENCE:

1. Jacqueminet S. Pregestational diabetes (type 1 and 2), gestationnal diabete : datas from the french population in 2011. Session diabete and pregancy. 50ème Congrès de l’European Association for the Study of Diabetes. Vienne, 18 septembre 2014.

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