Pré-éclampsie : l’intérêt de l’aspirine à faibles doses se confirme

Aude Lecrubier, Jenni Laidman

Auteurs et déclarations

17 septembre 2014

Rockville, Etats-Unis-- Les femmes enceintes en bonne santé à haut risque de pré-éclampsie devraient bénéficier de faibles doses d’aspirine après 12 semaines de grossesse selon les nouvelles recommandations de l’US Preventive Services Task Force publiées en ligne dans les Annals of Internal Medicine [1].

Le groupe de travail propose d’administrer 81 mg d’aspirine par jour aux femmes concernées (des comprimés de 81 mg/j sont disponibles aux Etats-Unis).

La pré-éclampsie est une des causes majeures de complications pour les femmes enceintes et leurs bébés. Elle se caractérise par une hypertension (>140/90 mm Hg) et une protéinurie (au moins 0,3 g sur 24 heures) après la 20ème semaine de grossesse. Elle touche 2% à 8% des grossesses dans le monde et serait responsable de 15% des accouchements prématurés aux Etats-Unis, un tiers, en France, selon E. Clouqueur et coll. [2].
En l’absence de protéinurie, la « pré-éclampsie » est étiquetée hypertension gravidique. Elle peut s’accompagner des signes suivants : troubles cérébraux ou visuels, insuffisance hépatique, œdème pulmonaire, d’une insuffisance rénale ou thrombocytopénie.
Différencier la pré-éclampsie des autres pathologies gravidiques hypertensives est complexe. L’accouchement est le seul traitement de la pré-éclampsie.

Une baisse du risque de 24%, deux fois plus importante que prévue…

Un article publié dans le Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction en 2010 indiquait que les faibles doses d’aspirine baissaient le risque de pré-éclampsie de l’ordre 10% [2].

Mais quatre ans plus tard, l’USPSTF publie une méta-analyse qui montre que la réduction du risque serait plus importante.

Pour arriver à cette observation, les auteurs ont colligé les données de 15 essais randomisés chez des femmes à risque accru de pré-éclampsie pour évaluer les bénéfices de l’aspirine à faibles doses et celles de 13 essais randomisés pour évaluer l’incidence de la pré-éclampsie (à partir de publications 2006 à 2013 inclus).

Il en ressort que les faibles doses d’aspirine (de 60 à 150 mg/j) permettent d’abaisser le risque relatif de pré-éclampsie de 24% (IC 95% : 0,62 à 0,95 ; n = 12 184) [3].

« Depuis la sortie des recommandations de l’American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG), il y a un an et demi, de nouvelles preuves ont déplacé le curseur vers un niveau de preuve de recommandations plus élevé », a commenté le Dr Virginia R. Lupo (Hennepin County Medical Center, Minneapolis ; non impliquée dans les recommandations de l’USPTF) pour l’édition internationale de Medscape.

Les auteurs des nouvelles recommandations soulignent d’ailleurs que les résultats de leur méta-analyse rejoignent ceux de la Cochrane [4] et de la méta-analyse (Perinatal Antiplatelet Review of International Studies [PARIS]) [5].

Pour rappel, l'aspirine aux doses « normales » est contre-indiquée pendant la grossesse car elle peut favoriser les saignements ou entraîner une toxicité fœtale (toxicité cardiopulmonaire avec fermeture prématurée du canal artériel et hypertension pulmonaire ; un dysfonctionnement rénal).

Pour les femmes à risque modéré à élevé

Selon le groupe de travail, les femmes sont considérées à haut risque de pré-éclampsie lorsqu’elles ont au moins un des facteurs de risque suivants: antécédent de pré-éclampsie, en particulier en présence d’effets secondaires, grossesses multiples, hypertension chronique, diabète 1 ou 2, insuffisance rénale ou maladie autoimmune (lupus érythémateux systémique, syndrome des antiphospholipides…).

Pour les femmes à risque modéré de pré-éclampsie, les experts recommandent d’envisager l’aspirine et de discuter des facteurs de risque avec la patiente. Une femme est à risque modéré si elle présente plusieurs des facteurs de risque suivants : nulliparité, obésité, une mère ou une sœur ayant souffert de pré-éclampsie, des antécédents d’effets secondaires pendant la grossesse, un faible poids de naissance, une petite taille pour l’âge gestationnel et plus de 10 ans d’intervalle entre les deux grossesses, le fait d’être noire, d’avoir un faible statut socioéconomique ou d’avoir au moins 34 ans.

D’autres avantages…et pas de toxicité associée

D’après la méta-analyse de l’USPSTF, les faibles doses d’aspirine pendant la grossesse présentent d’autres atouts. Les faibles doses d’aspirine diminuent de 14% (RR=0,86, IC 95%, de 0,76 à 0,98 ; n = 11 779) et de 20% (RR= 0,80, IC 95%, de 0,65 à 0,99), respectivement, le risque d’accouchements prématurés et de retards de croissance intra-utérins chez les femmes à risque de pré-éclampsie. En outre, les femmes qui recevaient les faibles doses d’aspirine accouchaient de nourrissons dont le poids de naissance était, en moyenne, de 130 g supérieur aux autres (IC 95%, de 36,2 à 222,3 g ; n = 10 712). En revanche, l’analyse de la mortalité périnatale n’a pas mis en évidence de différence significative entre les deux groupes (n = 12 240).

Résultats d’efficacité de la méta-analyse de l’USPSTF (2014)
- Le nombre de femmes à traiter pour éviter une pré-éclampsie est de 42 (IC 95%, IC 26 à 200).
- Le nombre de femmes à traiter pour éviter un retard de croissance intra-utérin est de 71 (IC 95%, 41 à 1429)
- Le nombre de femmes à traiter pour éviter un accouchement prématuré est de 65 (IC 95%, 38 à 455 ; n = 12 504).

 

Pour analyser les éventuels effets secondaires associés à la prise d’aspirine, l’USPSTF a pris en compte 19 essais randomisés contrôlés et 2 études observationnelles.

 
Changer la façon des traiter les gens est comme faire faire demi-tour à un énorme porte-avion. Cela prend du temps -- Dr Virginia R. Lupo
 

Les conclusions du groupe de travail sont qu’il n’existe pas de risque accru de rupture placentaire, d’hémorragie du post-partum ou de toxicité fœtale (hémorragies intracrâniennes ou des anomalies congénitales).

En outre, si les données sur les effets à long terme sur les enfants sont limitées, une étude suggère qu’il n’y a pas d’incidence à 18 mois.

En conclusion, en dépit des bénéfices reconnus des faibles doses d’aspirine pour certaines femmes enceintes, le Dr Lupo pense que la mise en application de ces recommandations prendra des années. « La littérature montre qu’il faut parfois des décennies avant que des recommandations avec un fort niveau de preuves soient appliquées. Je suis certaine que l’ensemble de la communauté médicale n’est pas encore convaincue. Changer la façon des traiter les gens est comme faire faire demi-tour à un énorme porte-avion. Cela prend du temps », explique-t-elle.

Pratique et recommandations actuelles Dans les recommandations de l’ACOG, publiées un an et demi auparavant, les faibles doses d’aspirine étaient déjà recommandées mais avec un niveau de preuves modéré, et ce dans l’objectif d’une faible réduction du risque.
Pour l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), il est recommandé d’instaurer 75 mg/j entre 12 et 20 semaines de grossesses chez les femmes à haut risque (antécédents de pré-éclampsie, diabète, hypertension chronique, maladie auto-immune ou rénale, grossesses multiples).
En France, dans des recommandations de bonne pratique sur le bon usage des antiplaquettaires publiées en juin 2012, la Haute Autorité de Santé et l’ANSM préconisent de « traiter préventivement par aspirine à faible dose (75 mg/j) les femmes enceintes à haut risque de pré-éclampsie (grade A). Ce traitement doit être instauré avant la 16e semaine d’aménorrhées (SA) (grade A), mais il semble souhaitable de l’arrêter avant la 32e semaine (accord professionnel). »
En parallèle, les dernières recommandations du Collège National Des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) sur la pré-éclampsie de 2009 préconisent « l'aspirine à faible dose (75-160 mg/j) chez les patientes à haut risque avant 20 SA. »
En pratique, dans l’Hexagone, les faibles doses d’aspirine ne sont souvent utilisées que dans des cas très spécifiques comme les antécédents de RCIU<5 e percentile d’origine vasculaire et les antécédents de pré-éclampsie < 34 SA (soir, avant 16 SA, dose 100 à 160 mg/j) (Recommandations du CNGOF sur le retard de croissance intra-utérin publiées en 2013).
Le principal frein à la prescription est le risque hémorragique, l’effet anti-agrégant de l’aspirine pouvant se manifester même à très faibles doses.

 

Ce sujet a fait l'objet d'une publication dans Medscape.com

 

Le Dr Lupo n’a pas de liens d’intérêts en rapport avec le sujet.

 

REFERENCES :

1. LeFevre M L, de la part de l’U.S. Preventive Services Task Force. Low-Dose Aspirin Use for the Prevention of Morbidity and Mortality From Preeclampsia: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. Published online September 9, 2014. Full text

2. E. Clouqueur, D. Subtil, G. Robin1, V. Tsatsaris. Que reste-t-il des indications de l’aspirine en cours de grossesse ? 34e journées nationales du CNGOF 2010. Numéro spécial du Journal de gynécologie, obstétrique et biologie de la reproduction ( Vo l. 39/ suppl. 2aun°8) sous la référnce :J Gynecol Obstet Biol Reprod 2010;39:S1-S342

3. Henderson JT, Whitlock EP, O'Connor E, Senger CA, Thompson JH, Rowland MG. Low-Dose Aspirin for the Prevention of Morbidity and Mortality From Preeclampsia: A Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Evidence synthesis no. 112. AHRQ publication no. 14-05207-EF-1. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2014.

4. Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(2):CD004659.

5. Askie LM, Duley L, Henderson-Smart DJ, Stewart LA; PARIS Collaborative Group. Antiplatelet agents for prevention of pre-eclampsia: a meta-analysis of individual patient data. Lancet. 2007;369:1791-8.

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