Chirurgie du cancer du sein : le « plus » n’est pas forcement « mieux »

Le blog du Dr Manuel Rodrigues – Oncologue

Une publication récente du JAMA a fait couler beaucoup d’encre. Il s’agissait d’une étude rétrospective menée à partir du registre californien  des cancers du sein de 1998 à 2011.

Ce travail comparait la fréquence de trois procédures et la survie globale associée, à savoir :

-la chirurgie partielle du sein associée à une radiothérapie

-la chirurgie radicale = mastectomie totale

-la chirurgie radicale associée à une mastectomie controlatérale d’emblée = mastectomie bilatérale

Le premier résultat étonnant de ce travail portant sur environ 200 000 patientes est l’augmentation régulière et significative de la fréquence de la mastectomie bilatérale : sa fréquence passe de 2% en 1998 à plus de 12% en 2011 (x 6). L’augmentation est encore plus visible chez les femmes de moins de 40 ans puisqu’on passe d’une fréquence de 3,5-4% à 33%. Ainsi, dans ce registre, un tiers des femmes de moins de 40 ans avait d’emblée une mastectomie bilatérale!

Ce résultat est d’autant plus étonnant qu’il s’appuie sur aucune donnée scientifique fiable.

En terme de survie, l’étude ne montre aucun bénéfice de la chirurgie radicale comparativement à la chirurgie partielle + radiothérapie.

Difficile d’expliquer ces tendances. Les auteurs de l’article avance l’hypothèse d’un phénomène « Angelina Jolie ». Cette actrice américaine porteuse d’une mutation BRCA a eu une mastectomie bilatérale préventive dont les retombées médiatiques ont pu influencer de nombreuses femmes.

Cette demande de chirurgie radicale pour être « débarrassée complètement » est régulièrement posée par les patientes. Elle est difficile.

Pour y répondre, de quelles données disposons-nous?

Plusieurs essais cliniques ont montré l’équivalence entre chirurgie locale combinée à une radiothérapie et mastectomie totale pour les petits cancers.

La mastectomie controlatérale n’a jamais prouvé de bénéfice en survie globale.

La mastectomie radicale est proposée préférentiellement quand il y a plusieurs foyers suspects ou des lésions diffuses comme des micro-calcifications.

Cependant, actuellement, même en cas de cancer de volume plus important, il y a toujours un espoir de conserver le sein grâce à la chimiothérapie néo-adjuvante. Quand on sait qu’il faudra faire une chimiothérapie après la chirurgie (chimiothérapie adjuvante) et que l’on pense que la chirurgie sera difficile, on peut basculer la chimiothérapie avant la chirurgie qui devient alors une chimiothérapie néo-adjuvante. La chirurgie néo-adjuvante suivie d’une conservation du sein n’augmente ni le risque de récidive, ni la mortalité.

Le message à faire passer aux patientes est que, si le chirurgien pense pouvoir conserver le sein, on peut être en confiance, il n’y aura pas de différence en terme de survie globale.

Pour les femmes qui ont un très haut risque de cancer du sein, celles porteuses de la mutation BRCA ou certains autres syndromes de prédisposition génétique, la double mastectomie peut réduire le risque de récidive. Cette chirurgie se discute en réunion multidisciplinaire avec un psychologue.

Au final, cette publication du JAMA montre que « plus » n’est pas forcement « mieux » dans ce type de chirurgie du cancer du sein.

Auteur :

Manuel Rodrigues est oncologue médical à l'Institut Curie à Paris. Son activité y est orientée sur les cancers du sein, gynécologiques et les mélanomes de l'uvée. Il est membre du comité scientifique d'Eurocancer, le principal congrès francophone de cancérologie, et de plusieurs sociétés savantes françaises et internationales.

Déclaration d’intérêts :

Le Dr Rodrigues a reçu des subventions pour la recherche de la part de Chugai, Novartis et des aides pour des déplacements en congrès de la part de Roche et Novartis. Il a également reçu un financement public de l’INCa.

RÉRÉFENCE

1. Use of and Mortality After Bilateral Mastectomy Compared With Other Surgical Treatments for Breast Cancer in California, 1998-2011 JAMA September 2014, Vol 312, No. 9.

Citer cet article: Chirurgie du cancer du sein : le « plus » n’est pas forcement « mieux » - Medscape - 19 sept 2014.