SYMPLICITY HTN3 : la dénervation ne fait pas mieux à 1 an qu’à 6 mois

Barcelone, Espagne – Conformément au protocole prévu, l’aveugle a été levé à 6 mois dans l’étude SYMPLICITY HTN-3, et environ les deux tiers des sujets du groupe contrôle ont à leur tour subi une dénervation rénale. Les résultats à 12 mois des patients initialement dénervés, et le suivi à 6 mois des patients secondairement dénervés, ont été présentés par le Pr George L. Bakris (Université de Chicago) lors du congrès de l’European Society of Cardiology [1].

Par rapport aux résultats à 6 mois annoncés au début de l’année par Medtronic, et présentés au congrès de l’American College of Cardiology , c’est blanc bonnet et bonnet blanc : le critère de sécurité est satisfait, mais les critères primaire et secondaire d’efficacité ne sortent pas.

Interrogé par Medscape France, le Pr Eric van Belle (CHU de Lille), qui était pour l’occasion porte-parole de l’ESC, a joliment résumé la situation : « les fabriquants vont-ils maintenant avoir les reins assez solides pour continuer ? »

La dénervation : sûre, mais inefficace…

Les nouveaux résultats portent sur un total de 322 patients initialement dénervés (91% des 361 patients initialement dénervés), 93 patients initialement inclus dans le groupe contrôle, mais dénervés à 6 mois puisqu’ils satisfaisaient les critères de PA et de morphologie (96,9% des 101 patients dénervés à 6 mois), et 48 sujets non dénervés (77% des 70 sujets qui n’ont pas été dénervés).

Evolution de la PAS/PAD à 6 mois et à 12 mois, au cabinet et en ambulatoire, chez les sujets initialement dénervés, les sujets dénervés à 6 mois, et les sujets traités médicalement durant 12 mois

	PAS/PAD à 6 mois - au cabinet (mm Hg)	PAS/PAD à 6 mois - 24h ambulatoire (mm Hg)	PAS/PAD à 12 mois - au cabinet (mm Hg)	PAS/PAD à 12 mois - 24h ambulatoire. (mm Hg)
Sujets initialement dénervés	-15,3/-6,6	-6,8/-4,1	-18,9/-7,8	-7,6/-4,1
Sujets dénervés à 6 mois (crossover)	/	/	-17,7/-7,1	-9,2/-4,9
Sujets traités exclusivement médicalement	-32,9/-13,3	/	-21,4/-8,2	/

S’agissant du critère composite de sécurité, aucun signal ne sort à 12 mois, comme c’était d’ailleurs le cas à 6 mois.

… vraiment inefficace ?

Le Pr Bakris a relevé une pente favorable de l’évolution de la PA de 6 à 12 mois chez les sujets dénervés, et au contraire, une pente défavorable chez les sujets traités médicalement. La participation à un essai renforce évidemment l’observance, mais cet effet, tout aussi évidemment, s’érode. Par conséquent, peut-être qu’à plus ou moins long terme, les courbes finiront par se croiser.

En attendant, le coup d’arrêt au développement de la dénervation se confirme, sans pourtant que la technique soit enterrée.

D’abord parce qu’avec SYMPLICITY HTN-3, « on a beaucoup appris », a souligné le Pr Bakris.

Ensuite parce que cet essai, premier du genre à comporter une procédure factice (sham) à titre de contrôle, n’était apparemment pas optimal.

La dénervation dans l’artère rénale était effectuée sans que ses conséquences sur la transmission nerveuse soient évaluées. Quant aux recrutés, ils étaient représentatifs de la population américaine d’hypertendus. « L’étude comportait 1/3 de sujets afro-américains, chez lesquels l’efficacité de la technique apparait moindre, et qui tirent les autres résultats vers le bas », note le Pr van Belle.

« Il manque un essai européen équivalent », ajoute-t-il.

« Le danger serait que ces résultats plombent la technique. Mais on n’a pas l’impression de voir les gens prêts à repartir. Ca va bricoler quelques temps ».

Le temps, peut-être, de réfléchir à la chaine de soins qui conviendrait, car, à supposer que la dénervation finisse par se montrer efficace, il ne serait pas forcément simple d’articuler les généralistes et les interventionnels.

« Pour le TAVI, il a fallu beaucoup de temps pour convaincre les généralistes de référer les sténoses aortiques des patients âgés aux interventionnels. Ceci alors même que les interventionnels étaient déjà impliqués dans l’évaluation de ces sténoses. Dans l’HTA, l’effet frein est d’autant plus important que le lien entre généralistes est interventionnel n’existe pas », conclut le Pr van Belle.

L’étude SYMPLICITY HTN-3 a été financée par Medtronic. Le Pr Bakris a déclaré des liens d’intérêt avec Bayer AG, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Daiichi Sankyo, Janssen, Medtronic, Relypsa et Takeda. Le Pr Van Belle a déclaré avoir reçu un revenu d'un montant supérieur ou égal à 250$ de la part de Volcano et St Jude Medical.

REFERENCE:

1. Bakris GL. SYMPLICITY HTN-3: 12-month outcomes following unblinding of subjects at 6 months. Clinical Trial Updates. Congrès de l’European Society of Cardiology. Barcelone, 1 septembre 2014.

Citer cet article: Vincent Bargoin. SYMPLICITY HTN3 : la dénervation ne fait pas mieux à 1 an qu’à 6 mois - Medscape - 8 sept 2014.