Cas clinique : investigation échographique dans un choc cardiogénique avec insuffisance mitrale

18 août 2014

Dr Marie-Christine Malergue

Dr Marie-Christine Malergue

Institut Mutualiste Montsouris Paris, Institut Cœur Effort Santé à Paris

Liens d’intérêts financiers : aucun

Le Dr Malergue présente un cas clinique en images échographiques.

 

Présentation du cas

Monsieur D. est âgé de 59 ans, il a présenté un infarctus aigu inférieur associé à une extension ventriculaire droite (VD), avec échec de revascularisation de la coronaire droite. Cet infarctus s’est compliqué d’un oedème aigu du poumon (OAP).

L’échographie met en évidence une dysfonction ventriculaire gauche (VG) avec une fraction d’éjection à 40 % associée à une fuite mitrale, secondaire à une rupture de pilier postérieur.

Le tableau se complique d’une insuffisance rénale et d’une atteinte hépatique majeure. Le taux de prothrombine est spontanément à 36 %  avec une très importante augmentation des enzymes hépatiques (ASAT 5000, ALAT 4003).

Devant ce tableau de choc cardiogénique  avec insuffisance mitrale par rupture de pilier, le patient  est immédiatement adressé au bloc opératoire où est réalisé un remplacement valvulaire mitral par une valve Perimount  de diamètre 27 ; on y associe  un pontage de la coronaire droite. Par ailleurs on met en place une double  assistance circulatoire,  ECMO (oxygénation par membrane extra - corporelle) et contre-pulsion aortique, permettant de retrouver une circulation périphérique correcte.

Les contrôles échographiques post-opératoires immédiats retrouvent une amélioration de la fonction VG avec persistance d’une dysfonction VD  et une hémodynamique de la prothèse biologique mitrale paraissant normale, ni fuyante ni sténosante.

À J+4, le contrôle échographique trans-œsophagien retrouve un aspect de bicuspidie aortique non calcifiée (figure 1, boucle 1), avec un raphé entre la sigmoïde coronarienne droite et la coronarienne gauche. La valve aortique est non fuyante et non sténosante.

Figure 1 : ETO en coupe transverse passant par l’orifice aortique (OD : oreillette droite, OG : oreillette gauche, Ao : aorte, IP : infundibulum pulmonaire)

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Boucle 1
: ETO 2D coupe transverse au niveau de l’orifice aortique

Les sinus sont mesurés à 32 mm, la jonction sino-tubulaire à 29 et l’aorte tubulaire à 30 mm (figure 2). On retrouve  une akinésie inférieure associée à une hypokinésie VD (boucle 2).

Figure 2 : ETO longitudinal aortique avec mesures des sinus, de la jonction sino-tubulaire et de l’aorte tubulaire (VG : ventricule gauche)

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Boucle 2
: Coupe trans gastrique du VG

La prothèse biologique mitrale a un aspect anormal (figure 3, boucle 3).

Figure 3 : ETO longitudinal 130°

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Boucle 3
: ETO 2D coupe 130°

L’une des cusps présente un aspect de comblement et de restriction, associé à un gradient trans-mitral sténosant à 9 mm Hg (figure 4, boucle 4, figure 5).

Figure 4 : Gradient moyen trans-mitral en Doppler continu

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Boucle 4
: ETO 3D : à gauche , vue en face ; à droite, vue via le VG

Figure 5 : coupe « en face » via l’oreillette gauche de la bioprothèse mitrale avec défaut d’ouverture des sigmoïdes et comblement d’une des sigmoïdes (postérieure), aorte en avant vue anatomique.

La surface de l’orifice mitral est estimée à  0,4 cm² (figure 6).

Figure 6 : Surface de l’orifice mitral. A) via l’oreillette gauche vue « en face ». B) via le VG avec bonne visualisation des 3 picots de la prothèse

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