Cas clinique : comment diagnostiquer et traiter une rhino-sinusite chronique ?

La durée du traitement antibiotique

Le traitement antibiotique est généralement prescrit pour une durée de 3 semaines. Il peut même être étendu à 10 semaines chez certains patients considérés comme réfractaires aux traitements : patients en échec thérapeutique préalable, patients souffrant de symptômes sévères ou d’une pathologie à évolution particulièrement prolongée et patients déjà opérés.

Dans les cas les plus graves et pour les patients qui doivent être opérés, la voie parentérale doit être préférée. C’est aussi le cas lorsque la question de la compliance au traitement se pose. Différents traitements parentéraux actifs contre les aérobies et les anaérobies peuvent être utilisés : ampicilline/sulbactam ; piperacilline/tazobactam ; clindamycine ; moxifloxacine ;  carbapénèmes (imipénème, méropénème) ; et céphalosporines de deuxième génération (céfoxitin et céfotetan).

Parmi les antibiotiques utilisables par voie parentérale et actifs sur les SARM on peut citer la vancomycine, le linézolide et la daptomycine. Pour traiter P aeruginosa, on préfèrera les fluoroquinolones chez les adultes (moxifloxacine ou lévofloxacine) ; les céphalosporines de troisième à quatrième génération à activité anti-pseudomonas (céftazidime ou céfépime) ; les aminoglycosides ; ou les carbapénèmes (imipénème ou méropénèmes). En pédiatrie, le métronidazole peut aussi être administré par voie parentérale pour couvrir les anaérobies en combinaison avec un antibiotique actif sur les bactéries aérobies.

Si aucune amélioration clinique n’est obtenue en 5 à 7 jours, une culture de pus doit être effectuée afin d’adapter l’antibiotique. Pour les patients dont la réponse clinique est lente, le traitement peut être prolongé 2 à 4 semaines de plus en fonction de la vitesse de réponse clinique.

À l’inverse du traitement de la sinusite aiguë pour laquelle les antibiotiques sont admis de façon consensuelle, certains ORL pensent que les sinusites chroniques ne doivent pas être traitées par antibiotiques mais plutôt par un geste chirurgical. À leur avis, l’utilisation exclusive d’antibiotiques sans geste associé ne guérirait pas la sinusite chronique. Ils avancent que la muqueuse sinusienne est, chez ces patients, tellement inflammatoire qu’il est difficile que la circulation sanguine se fasse dans des conditions normales et que la concentration locale en antibiotiques puissent être suffisante pour tuer toutes les bactéries. En outre, l’abaissement du pH et de la saturation locale en oxygène au sein des sinus enflammés pourrait interférer avec l’activité des agents anti-microbiens. Cela  pourrait conduire à une persistance bactérienne en dépit d’un taux sanguin efficace d’antibiotiques.

Les médicaments anti-inflammatoires

Les sprays stéroïdes nasaux – qui utilisent une forme topique du produit actif – sont efficaces et bien tolérés dans le traitement des symptômes de la rhinite allergique.⁽³⁰⁾ Leur utilisation chez des patients qui souffrent de rhino-sinusite chronique peut permettre de réduire la taille des polypes nasaux et de diminuer l’oedème sinusien muqueux d’origine allergique.⁽³¹⁾ Mais il n’existe pas actuellement de recommandations sur la durée d’utilisation de ces traitement. En outre, leurs effets secondaires lorsqu’ils sont utilisés de façon prolongée ne sont pas encore tout à fait appréhendés.

Peu de médecins prescrivent des corticoïdes par voie générale dans cette indication. En effet, lorsqu’ils sont utilisés à long terme, ces médicaments peuvent être à l’origine d’effets indésirables : perte de masse musculaire, ostéoporose, troubles de croissance… Pour limiter le risque d’effets secondaires, les corticoïdes sont généralement prescrits sur une durée de 3 à 4 semaines.

Les autres traitements

D’autres traitements peuvent être prescrits afin d’améliorer le drainage des sécrétions ainsi que l’oxygénation du sinus obstrué. Différents traitements dont les mécanismes d’action diffèrent peuvent être proposés : décongestionnants agonistes alpha-adrénergiques qui induisent une vasoconstriction et réduisent l’œdème muqueux, traitement topique par oxymétazoline ou phényléphrine en spray nasaux (utilisés à la phase aiguë mais dont la prescription peut être à l’origine d’un effet rebond) ; enfin, les décongestionnants systémiques ne peuvent être utilisés sur une période prolongée en raison du risque d’insomnie et d’hypertension. 

Chez les patients atteints de rhinite allergique chronique sous-jacente, un traitement antihistaminique peut être proposé. Il peut améliorer les sensations de rhinorrhée, de ronflement et de prurit chez les patients allergiques. En l’absence d’allergie, ce traitement peut majorer l’épaisseur des sécrétions ce qui facilite leur drainage au travers de l’ostium.

À l’inverse, la guaïfénésine (glyceryl guaiacolate) fluidifie les sécrétions ce qui peut aussi faciliter leur drainage. L’utilisation de sérum physiologique en instillation peut être proposée chez les personnes dont les sécrétions sont très compactes, ce qui peut améliorer sensiblement la congestion nasale. Le sérum salé hypertonique en irrigation peut améliorer le confort du patient et sa qualité de vie, contribuer à réduire l’utilisation d’autres traitements, voire décaler dans le temps la nécessité d’une intervention chirurgicale.⁽³²⁾ Les antileukotriènes sont les médicaments utilisés par voie systémique qui bloquent le récepteur ou la production des leukotriènes (des médiateurs lipidiques qui majorent le recrutement des éosinophiles, l’œdème muqueux et le remodelage des voies respiratoires). Leur rôle thérapeutique dans les sinusites chroniques et la polypose nasale n’a pas encore était parfaitement établi.⁽³³⁾

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Citer cet article: Cas clinique : comment diagnostiquer et traiter une rhino-sinusite chronique ? - Medscape - 18 sept 2014.