Cas clinique : comment diagnostiquer et traiter une rhino-sinusite chronique ?

Choisir l’antibiothérapie

Le choix de l’antibiothérapie doit prendre en compte différents facteurs tels que l’existence d’allergies médicamenteuses, le coût, le risque de production de bêta-lactamases et d’émergence de bactéries résistantes aux bêta-lactamines. Ces dernières peuvent non seulement survivre au traitement antibiotique mais encore protéger des copathogènes sensibles aux bêta-lactamines en cas de rhino-sinusite chronique.⁽²⁸⁾ L’activité des bêta-lactamases et le phénomène de "bouclier" ont été démontrés sur une série d’aspirations sinusiennes de patients atteints de pathologies aiguës ou chroniques. ⁽²⁹⁾ Des bactéries résistantes aux bêta-lactamases ont été isolées sur 10 des 13 échantillons de pus récupérés chez les patients souffrant de sinusite chronique. Les bactéries les plus souvent en cause étaient S aureus, Prevotella et Fusobacterium. L’utilisation des antibiotiques les plus récemment mis sur le marché et la fréquentation des centres de soins ambulatoires ou des collectivités d’enfants majorent le risque d’émergence de micro-organismes résistants.

Le choix initial de l’antibiothérapie est habituellement empirique, en particulier en cas d’infection communautaires. Le traitement doit être efficace sur le plupart des bactéries aérobies (S pneumoniae, H influenzae et M catarrhalis) et anaérobies pathogènes (F nucleatum, Prevotella, Porphyromonas, et Peptostreptococcus). La couverture des SARM peut aussi être indiquée. 

Ces trois options thérapeutiques sont efficaces contre les bactéries aérobies et anaérobies :

• • Amoxicilline et acide clavulanique (la référence de dosage choisie est celle de l’amoxicilline : chez l’enfant 45 mg/kg d’amoxicilline par jour en deux prises quotidiennes et chez l’adulte  500 mg d’amoxicilline trois fois par jour ou 875 mg deux fois par jour ou 1 000 mg de forme à dispersion prolongée deux fois par jour. Ce traitement doit être prescrit en première intention chez la plupart des patients.

• • Clindamycine (chez l’enfant 20 à 40 mg/kg par jour par voie orale en 3 à 4 prises et chez l’adulte 300 mg 4 fois par jour ou 450 mg 3 fois par jour.  La clindamycine doit être prescrite en cas d’allergie à la pénicilline ou lorsqu’une infection à SARM est suspectée. 

• • La moxifloxacine (400 mg en une prise unique quotidienne) est utilisable chez l’adulte mais contre-indiquée chez les enfants et adolescents.

Des traitements plus lourds sont plutôt indiqués en cas d’infection réfractaire et ils doivent permettre de couvrir les anaérobies. Le métronidazole en association avec l’un des traitements suivants peut être proposé en deuxième intention en cas de rhino-sinusite chronique : céfuroxime axétil, céfdinir, céfpodoxime proxétil, lévofloxacine (chez l’adulte), azithromycine, clarithromycine ou triméthoprime/sulfamethoxazole.

Les patients immunodéficients ou ceux qui sont atteints de mucoviscidose ou de diabète doivent être traités avec des agents antimicrobiens qui couvrent Pseudomonas. Le traitement sera ensuite adapté aux cultures microbiennes. Les enfants qui souffrent de façon concomitante d’infections dentaires doivent aussi recevoir des soins de dentisterie spécifiques. Le traitement antimicrobien n’est qu’un traitement d’appoint aux soins dentaires.

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Citer cet article: Cas clinique : comment diagnostiquer et traiter une rhino-sinusite chronique ? - Medscape - 18 sept 2014.