Cancer du sein : diagnostic et traitement

11 septembre 2014

Dans cet article

Examens complémentaires

Le NCCN recommande les examens de laboratoires suivants, pour toutes les femmes présentant un cancer du sein de stade précoce et asymptomatique (stades I et II) :

- Numération formule sanguine

- Bilan hépatique complet

De plus, les femmes avec un stade III (localement avancé ou cancer du sein inflammatoire) ou porteuses d’une maladie symptomatique doivent effectuer une radiographie du thorax ou scanner thoracique, un scanner abdomino-pelvien, et une scintigraphie osseuse à la recherche de métastases à distance. Les marqueurs tumoraux (ACE et CA 15-3 ou CA 27-29) doivent être également dosés. (69,92)

Recherche du statut HER-2

Alors que plusieurs méthodes de détection ont été développées, approximativement 20% de celles-ci ne sont pas fiables ; de plus, l’ASCO et le CAP ont recommandé une recherche initiale de l’expression de la protéine HER2 par une méthode validée d’immunohistochimie (IHC) (par exemple HercepTest, Dako, Glostrup, Denmark). La méthode de scorage pour l’expression de HER2 est basée sur un modèle de coloration de la membrane cellulaire comme suivant (93):

3+ : Expression HER2 positive : Coloration intense et uniforme de la membrane de plus de 30% des cellules tumorales invasives

2+ : Expression HER2 équivoque : Coloration non uniforme de la membrane cellulaire, ou bien intensité faible, mais présence d’une distribution circonférentielle pour au moins 10% des cellules tumorales invasives.

1+ ou 0 : Expression négative pour la protéine HER2

Les spécimens interprétés comme étant équivoques après réalisation d’une IHC doivent être analysés par méthode d’amplification, comme une hybridation par fluorescence in situ (FISH). De nombreux centres n’utilisent que la méthode FISH pour rechercher l’expression de HER2.

En général, le FISH est réputé pour être plus fiable que l’IHC, mais il est plus onéreux. Des résultats équivoques avec une IHC s’observent dans 15% des cas de cancer du sein invasif, alors que les résultats équivoques avec une FISH sont inférieurs à 3% pour ces mêmes tumeurs, et ceux-ci ont été préalablement considérés comme positifs pour HER2. Des résultats discordants (IHC 3+/ FISH négative ou bien IHC inférieur à 3% / FISH positive) ont été observés dans approximativement 4% des cas. Actuellement, aucune donnée ne soutient d’exclure ces patientes du traitement par trastuzumab.

De nouvelles méthodes existent pour déterminer le statut HER2, mais n’ont pas encore été validées, comme la  reverse transcriptase–polymerase chain reaction (RT-PCR) et l’hybridation chromogène in situ (CISH). L’interprétation du test FISH HER2 (ratio HER2/CEP17 et nombre de copies de gènes) est reportée comme ci-dessous:

  • • Amplification positive de HER2 : FISH ratio supérieur à 2,2, ou nombre de copies de gènes supérieur à 6,0

  • • Amplification équivoque de HER2 : FISH ratio compris entre 1,8 et 2,2 ou nombre de copies de gènes compris entre 4 et 6,0

  • • Amplification négative de HER2 : FISH ratio inférieur à 1,8 ou nombre de copies de gènes inférieur à 4,0

Analyse de l’oncotype Dx

L’analyse de l’oncotype Dx (Genomic Health, Inc, Redwood City, Calif) a été validée et approuvée par la FDA pour les femmes présentant un cancer du sein de stade précoce,  ER-positif, N0, traité par Tamoxifène, ou le taux de récurrence est corrélé à la survie sans récidive et à la survie globale. (94) Cette analyse est une méthode RT-PCR basée sur 21 gènes (16 cancéreux et 5 de référence) utilisant du tissu mammaire conservé en paraffine.

En utilisant une formule basée sur l’expression de ces gènes, un score de récurrence peut être calculé, corrélé à la probabilité à 10 ans de récidive à distance. Les tumeurs du sein avec un score de récurrence inférieur à 18 sont considérées de faible risque; un score entre 18 et 30 est considéré comme intermédiaire, et un score supérieur à 30 est un haut risque.

De plus, il a été démontré rétrospectivement dans deux études - B-14 et B-20 - du National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) que l’oncotype Dx pouvait prédire le bénéfice d’une chimiothérapie et d’une hormonothérapie, pour les tumeurs hormonosensibles et dépourvues d’atteinte ganglionnaire. (94)

Les femmes avec un score de récurrence faible montrent une amélioration de leur survie sans maladie, dans le bras Tamoxifène versus Chimiothérapie, alors que celles avec un taux de récurrence intermédiaire ont une amélioration de leur survie sans maladie lorsqu’on ajoute une chimiothérapie. Parmi les femmes ayant une atteinte ganglionnaire de 1 à 3 ganglions, et une tumeur avec récepteurs hormonaux positifs, le score de récurrence basé sur l’oncotype Dx était prédicteur de la récidive, avec une diminution de 21% du risque de récidive pour chaque baisse du score de 10 points.

De manière générale, les résultats de ces études indiqueraient que le groupe de patientes présentant une tumeur avec des ganglions positifs, des récepteurs hormonaux positifs, et un score de récurrence faible, ne bénéficieraient pas d’un régime à base d’anthracyclines. Le bénéfice à ajouter une chimiothérapie à l’hormonothérapie chez les tumeurs de score intermédiaire est toujours controversé: l’essai prospectif Trial Assigning Individualized Options for Treatment (TAILORx), randomisé de phase III, financé par le NCI, pose justement cette question importante.

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