Cancer du sein : diagnostic et traitement

11 septembre 2014

Dans cet article

Histologie

Les cancers du sein sont en général des tumeurs épithéliales d’origine canalaire ou lobulaire. Les caractéristiques suivantes sont toutes importantes dans la décision  de traitement de toute tumeur mammaire :

  • • Taille

  • • Statut des marges chirurgicales

  • • Présence ou absence de récepteurs aux œstrogènes et à la progestérone

  • • Grade nucléaire et histologique

  • • Matériel génétique

  • • Proportion de cellules en phase S

  • • Envahissement vasculaire

  • • Composante nécrotique

  • • Taux de composante intra-canalaire

Grade histologique

Le grade histologique est le meilleur facteur prédictif pronostic pour le carcinome in situ, mais il est dépendant du système de stadification utilisé, comme la classification de Van Nuys (haut grade, comédo de bas grade, non comédo de bas grade). La stadification d’un carcinome invasif est aussi importante comme indicateur pronostic, avec un mauvais pronostic pour les hauts grades. Les tumeurs de grade I sont associées à une survie à 10 ans de 85%, tandis que la survie chute à 45% pour les tumeurs de grade III. Les critères microscopiques de stadification sont résumés dans le tableau 3 ci-dessous.

Tableau 3: Système de stadification pour le cancer du sein invasif (Bloom et Richardson modifiée)

Score

1

2

3

A. Formation tubulaire

>75%

10-75%

< 10%

B. Nombre de mitoses par champ à fort grossissement

(microscope- et champ-dépendant)

< 7

7-12

>12

C. Taille nucléaire et polymorphisme

Presque normale

Variations légères

Légèrement augmentée

Variations modérées

Fortement augmentée

Variations marquées

Cancer de Grade I si le score total (A + B + C) est entre 3 et 5

Cancer de Grade II si le score total (A + B + C) est de 6 ou 7

Cancer de Grade III si le score total (A + B + C) est de 8 ou 9

Le carcinome canalaire in situ (CCIS)

L’augmentation de l’utilisation de la mammographie de dépistage a abouti à une très large augmentation des CCIS détectés. Environ 64 000 cas de CCIS sont diagnostiqués annuellement aux Etats-Unis. 90% des CCIS sont identifiés sur une mammographie sous la forme de calcifications linéaires suspectes, en grappes, segmentées, focales, ou de distribution mixte. Le CCIS est divisé en sous-types comédo (c’est-à-dire cribiforme, micropapillaire, solide), et non comédo, qui donnent alors une information pronostique supplémentaire sur la probabilité de progression ou de récidive locale (voir les images et le tableau 4 ci-dessous).

Légende: CCIS de type comédo. Canaux distendus avec membrane basale intacte et nécrose tumorale centrale.

Légende: CCIS de type non comédo. Canaux distendus avec membrane basale intacte, de type micropapillaire, avec une composante cribiforme précoce.

Tableau 4: différents sous-types de CCIS

Caractéristiques du CCIS

Comedo

Non comédo

Grade nucléaire

Élevé

Faible

Statut RE-RP

Négatif

Positif

Statut HER2

Positif

Négatif

Distribution

Unifocale

Multifocale

Nécrose

Présence

Absence

Risque de récidive locale

Élevé

Faible

Pronostic

Défavorable

Favorable

Le carcinome lobulaire in situ (CLIS)

Le CLIS prend naissance dans l’appareil canalaire terminal et présente une distribution plutôt diffuse, expliquant sa présentation clinique (masse non palpable dans la majorité des cas, voir les deux images ci-dessous). Au cours de ces 25 dernières années, l’incidence du CLIS a doublé et est actuellement de 2,8 pour 100 000 femmes. Le pic d’incidence se situe chez la femme de 40-50 ans.

Légende: Cancer du sein de type CLIS. Élargissement et expansion d’un lobule avec population homogène de cellules néoplasiques.

Légende: Cancer du sein de type CLIS. Élargissement et expansion d’un lobule avec population homogène de cellules néoplasiques.

Le carcinome canalaire infiltrant (CCI)

Le carcinome canalaire infiltrant est la tumeur mammaire la plus fréquemment diagnostiquée et à tendance à métastaser via le réseau lymphatique. Cette lésion, qui compte pour 75% de l’ensemble des cancers du sein, n’a pas de caractéristiques histologiques spécifiques autres qu’un envahissement de la membrane basale, comme visualisée sur l’image ci-dessous. Un CCIS est fréquemment associé et retrouvé à l’examen anatomopathologique.

Légende: Cancer du sein de type CCI. Carcinome de bas grade avec glandes bien différenciées envahissant le stroma fibreux.

Le carcinome lobulaire infiltrant (CLI)

Le CLI a une incidence plus faible et compte pour moins de 15% de l’ensemble des cancers du sein invasifs. Il est histologiquement caractérisé par un agencement en “file indienne" de petites cellules tumorales. Comme le carcinome canalaire, le CLI infiltre typiquement les aires ganglionnaires en premier. Cependant, il a également tendance à être plus multifocal. En dépit de ceci, son pronostic est comparable à celui du CCI.

Le carcinome médullaire

Le carcinome médullaire est relativement peu fréquent (5%) et apparait généralement chez les femmes plus jeunes. La plupart des patientes se présentent avec une volumineuse masse palpable et des adénopathies axillaires. Le diagnostic de ce type de cancer dépend des caractéristiques histologiques suivantes:

1. Plaques de cellules tumorales anaplasiques avec faible stroma.

2. Infiltration du stroma lymphoïde de façon modérée ou marquée.

3. Circonscription histologique ou bien bordures refoulées.

Un CCIS peut être observé dans l’environnement tissulaire sain. ER, PR et HER-2 sont typiquement négatifs, et p53 est régulièrement mutée.

Le carcinome mucineux

Le carcinome mucineux (colloïde) est un autre type histologique rare observé dans moins de 5% des cas de cancer du sein invasif. Il apparait habituellement après 70 ans sous la forme d’une masse palpable, ou apparait sur une mammographie sous la forme d’une tumeur mal définie avec de rares calcifications.

La production de mucine constitue la marque histologique de ce sous-type, avec deux formes principales, type A et type B; il existe également des lésions possédant les deux types (AB). Le carcinome mucineux de type A représente la variété la plus classique avec de grandes quantités de mucine extracellulaire (voir image ci-dessous), tandis que le type B est une variante distincte avec différenciation endocrine.

Un CCIS n’est pas fréquemment observé, bien qu’il soit parfois retrouvé. La majorité des cas sont ER et PR-positifs, mais l’hyper expression de HER-2 est rare. De plus, ces carcinomes mucineux expriment de façon prédominante les glycoprotéines MUC2 et MUC6. Globalement, les patientes porteuses d’un carcinome mucineux ont un excellent pronostic (>80% de survie à 10 ans).

Légende: Carcinome mucineux colloïde. Réseaux de cellules tumorales dans un contingent de mucine extracellulaire.

Le carcinome tubulaire

Le carcinome tubulaire est un sous-type inhabituel, représentant 1 à 2% des cas de cancer du sein. Les traits caractéristiques de ce sous-type sont une monocouche de cellules épithéliales avec des noyaux de bas grade et des “museaux" cytoplasmiques apicaux arrangés en tubules et glandes bien différenciées.

Les composantes tubulaires comprennent plus de 90% de carcinomes tubulaires purs et au moins 75% de carcinomes tubulaires mixtes.  Ce type de cancer du sein a une faible propension à envahir les aires ganglionnaires et présente donc un taux de survie très élevé. Parce qu’il est de pronostic favorable, les patientes sont souvent traitées par chirurgie conservatrice et irradiation locale.

Le carcinome papillaire

Le carcinome papillaire englobe un spectre de sous-types histologiques (voir image ci-dessous). Il existe deux sous-types fréquents : le kystique (forme non invasive), et le carcinome canalaire micropapillaire (forme invasive). Ce type de cancer du sein est habituellement vu chez les femmes de plus de 60 ans et compte pour environ 1 à 2% des tous les cancers du sein. Les carcinomes papillaires sont localisés dans la zone centrale du sein, et on peut observer un écoulement mamelonnaire sanguinolent. Ils sont fortement ER et PR-positifs.

Les carcinomes papillaires kystiques ont une faible activité mitotique, témoignant donc d’une évolution indolente et d’un bon pronostic. Néanmoins, le carcinome canalaire invasif micropapillaire présente un phénotype plus agressif, bien qu’il soit ER-positif dans approximativement 70% des cas. Une revue  rétrospective de 1400 cas de carcinomes invasifs a identifié 83 cas (soit 6%) présentant une composante de carcinome canalaire micropapillaire. (91)

De plus, les atteintes ganglionnaires sont fréquemment observées dans ce sous-type (70 à 90% d’incidence), et le nombre de ganglions envahis semble en corrélation avec la survie.

Légende: Carcinome papillaire du sein. Composante papillaire solide avec atteinte papillaire précoce, en feuillets, fine, cribiforme, bien différenciée.

Le cancer du sein métaplasique

Le cancer du sein métaplasique compte pour moins de 1% de tous les cas de cancer du sein, tend à survenir chez les femmes plus âgées (moyenne d’âge autour de la soixantaine), et présente une plus forte incidence chez les femmes de race noire. Il est caractérisé par une combinaison d’adénocarcinome avec composante mésenchymateuse et épithéliale.

Une grande variété de types histologiques est ainsi décrite :

  • • Carcinome à cellules fusiformes

  • • Carcino-sarcome

  • • Carcinome à cellules squameuses d’origine canalaire

  • • Carcinome adéno-squameux

  • • Carcinome avec métaplasie pseudo-sarcomateuse

  • • Carcinome produisant de la matrice cellulaire

Ce groupe de tumeurs malignes est considéré comme une seule entité, basé sur un comportement clinique similaire. Comparées à un CCI, ces tumeurs sont plus grosses, évoluent plus rapidement, ne présentent classiquement pas d’envahissement ganglionnaire, et sont typiquement ER-, PR- et HER-2 négatives.

La maladie de Paget du mamelon

La maladie de Paget du mamelon est relativement rare, comptant pour 1 à 4% des tous les cancers du sein. Son pic d’incidence est observé dans la soixantaine (âge moyen : 57 ans).

Cet adénocarcinome est localisé dans l’épiderme du mamelon et de l’aréole et est composé de cellules au sein de la membrane nasale, d’allure histologique typique de la maladie de Paget. Les cellules de Paget sont grosses, à l’épithélium pâle mais hyper chromatique, présentent  des atypies nucléaires, et sont soit dispersées entre les kératinocytes, soit regroupées en amas.

Les lésions sont majoritairement unilatérales, se développant insidieusement sous la forme d’une lésion aréolaire écailleuse, fissurée, oedématiée ou érythémateuse. Une rétraction ou une ulcération du mamelon est souvent observée, accompagnée d’un prurit, de picotements, de brûlures ou de douleurs.

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