Cancer du sein : diagnostic et traitement

11 septembre 2014

Dans cet article

Dépistage du cancer du sein

Le dépistage précoce reste la première arme de défense pour les femmes, afin de prévenir le développement d’un cancer du sein pouvant mettre en jeu le pronostic vital. Les petites tumeurs mammaires ou non palpables sont plus curables lorsqu’elles sont détectées précocement, et ont de plus un meilleur pronostic.

Les modalités de dépistage du cancer du sein incluent une auto-palpation régulière, un examen clinique, une mammographie, une échographie, et une IRM.

1) Mammographie

La mammographie est une imagerie spécifique à faible dose d’irradiation, créée pour effectuer des images détaillées du sein. Elle peut mettre en évidence des microcalcifications inférieures à 100 mm; permettant alors de révéler des lésions non palpables à l’examen, et en moyenne, 1 à 2 ans avant qu’elles soient dépistées par biopsie.

Il existe deux types de mammographies: celle de dépistage, et la mammographie diagnostique. La mammographie de dépistage est réalisée chez les patientes asymptomatiques.

La mammographie diagnostique est réalisée chez les femmes asymptomatiques, par exemple lorsqu’il est perçu une masse ou un écoulement mamelonnaire à l’auto-examen, ou bien lorsqu’une image suspecte est détectée lors d’une mammographie de dépistage. La mammographie diagnostique est plus invasive, prend plus de temps et est plus onéreuse que celle de dépistage car elle doit déterminer la taille exacte, la localisation des lésions suspectes,  et doit visualiser l’intégralité du tissu mammaire et des aires ganglionnaires. Les femmes portant des implants mammaires et ayant une histoire personnelle de cancer du sein requièrent des incidences supplémentaires à la mammographie classique.

Autres utilisations de la mammographie dans le cancer du sein

Une galactographie est parfois utile pour déterminer l’origine d’un écoulement mammelonaire. Dans cet examen, un fin cathéter est placé dans le canal glandulaire et une petite quantité de produit de contraste est injectée, afin de circonscrire la forme du canal lors de la mammographie et rechercher une masse à l’intérieur du conduit.

2) Ultrasonographie

L’échographie est devenue très utile en complément de la mammographie, pour la stadification clinique. Elle est généralement utilisée pour assister l’examen clinique lors de la découverte d’une lésion suspecte à la mammographie ou à l’examen physique. Dans un but de dépistage, l’échographie reste limitée pour de nombreux facteurs, avec une faible spécificité dans la détection des microcalcifications (34 %).

Originellement, l’échographie était premièrement utilisée comme méthode efficace et économique pour différencier des masses mammaires kystiques, ne nécessitant pas de carottage biopsique, comparativement à d’autres lésions solides qui elles demandaient une biopsie. Dans de nombreux cas, l’histologie de ces biopsies revenait bénigne. Cependant, il est bien établi que l’échographie donne des informations précieuses concernant la nature et l’extension des masses solides, ainsi que d’autres lésions mammaires.

Cette technique d’imagerie est aussi utile pour le guidage des biopsies et les procédures thérapeutiques; une recherche est en cours afin d’évaluer son rôle dans le dépistage.

3) Imagerie par résonance magnétique (IRM)

Afin de dépasser les limites de la mammographie et de l’échographie, l’IRM a été évaluée comme technique de détection du cancer du sein chez les femmes jeunes et celles à haut risque. Une combinaison d’incidences T1, T2 et 3-D ont été observées comme hautement sensibles (environ 99 % lorsqu’elle est combinée à la mammographie avec examen clinique) pour les modifications malignes dans le tissu mammaire.

Indications de l’IRM

En raison du prix élevé et la valeur limitée de l’IRM, liés aux difficultés inhérentes à sa réalisation et l’interprétation de ses résultats, il faut des recommandations précises quant à son utilisation. Les indications reconnues pour la réalisation d’une IRM dans cette pathologie sont les suivantes:

  • • Caractérisation d’une lésion indéterminée après avoir réalisé un examen clinique, une mammographie et une échographie.

  • • Détection d’un carcinome mammaire occulte chez une patiente présentant un carcinome mammaire dans un ganglion axillaire.

  • • Evaluation d’une tumeur suspectée multifocale ou bilatérale.

  • • Évaluation d’un carcinome lobulaire invasif, ayant un haut risque de multifocalité.

  • • Evaluation d’un carcinome intra-canalaire suspecté extensif et de haut grade.

  • • Détection d’un carcinome mammaire primitif occulte en présence d’un carcinome métastatique d’origine indéterminé.

  • • Surveillance de la réponse au cours d’un traitement néo-adjuvant.

  • • Détection d’une récidive de cancer du sein.

Contre-indications de l’IRM

Inversement, dans un certain nombre de situations, l’IRM est contre-indiquée, le plus souvent en raison de contraintes d’ordre physique inhérentes à la patiente. Ces contraintes sont les suivantes:

  • • Contre-indication à l’injection de Gadolinium (allergie, grossesse)

  • • Impossibilité de la patiente à garder la position allongée

  • • Cyphose ou cypho-scoliose marquée

  • • Obésité morbide

  • • Seins de volume trop important

  • • Claustrophobie sévère

Des contre-indications relatives existent également. Elles sont essentiellement basées sur la haute sensibilité mais spécificité limitée de la technique. L’IRM peut ne pas être utile pour:

  • • Les patientes ayant une phobie du cancer et dont le risque de cancer du sein est faible ou moyen, le stress psychologique occasionné pouvant être associé à des résultats faux-positifs.

  • • L’évaluation de microcalcifications retrouvées à la mammographie

4) Imagerie nucléaire

Trois radio-traceurs sont habituellement utilisés dans l’imagerie mammaire ou mammoscintigraphie, en pratique clinique et en recherche : le Technétium-99m (Tc99m), les Tc-sestamibi 99m et Tc-tetrofosmine 99m (tous deux utilisés pour l’imagerie de perfusion myocardique), et aussi le Tc-diphosphate méthylène 99m (MDP) (utilisé pour la scintigraphie osseuse). Le Tc-sestamibi 99m fut le premier agent radio pharmaceutique approuvé par la FDA pour la réalisation de la scintimammographie. (4)

Bien qu’elle ne soit pas indiquée dans les procédures de dépistage et de détection du cancer du sein, la scintimammographie peut jouer un rôle utile et significatif dans plusieurs indications cliniques spécifiques, comme en cas d’absence de diagnostic ou de mammographie difficile, et dans l’évaluation des patientes à haut risque, pour évaluer la réponse sous chimiothérapie, et l’envahissement métastatique des aires axillaires.

Dans plusieurs études prospectives, la sensibilité globale de la scintimammographie au Tc-sestamibi 99m dans la détection du cancer du sein était de 95 %, sa spécificité de 89 %; avec des valeurs prédictives positive et négative respectivement de 89 et 84 %. Des pourcentages similaires ont été observés pour les scintimammographies au Tc-tetrofosmine 99m et au Tc-MDP 99m. (4)

5) TEP-scanner

Le TEP-scanner est la méthode la plus sensible et la plus spécifique de toutes les imageries du cancer du sein, mais elle est également une des techniques les plus onéreuses et est donc, pour cette raison, largement moins utilisée. En utilisant une vaste gamme de métabolites labélisés (par ex. le glucose  fluoré ou 18FDG) des remaniements de l’activité métabolique et de  la vascularisation, la consommation d’oxygène et le statut des récepteurs hormonaux peuvent être détectés.
A l’heure actuelle, il est principalement utilisé pour aider à détecter les récidives pour les seins cicatriciels précédemment réséqués, mais il est aussi intéressant dans la maladie multifocale, la détection des envahissements axillaires, et les cas équivoques de métastases systémiques. (5)

Le TEP-scanner couplé à la tomographie assistée par ordinateur, peut être approprié pour identifier des métastases ganglionnaires non axillaires, (c’est-à-dire ceux de la chaine mammaire interne ou les adénopathies sus-claviculaires) et aider à la stadification des cancers du sein localement avancés et inflammatoires, avant de débuter un traitement néo-adjuvant.

Précision des différentes techniques d’imagerie pour le sein

Le tableau 2 ci-dessous résume la précision des différentes techniques d’imagerie utilisées dans le cancer du sein. Pour les seins non graisseux, l’échographie et l’IRM sont plus sensibles que la mammographie pour les cancers invasifs, mais l’extension tumorale peut être surestimée.
La combinaison de la mammographie avec l’examen clinique et l’IRM est plus sensible que tout autre test ou association de techniques.

Tableau 2: Précision des différentes techniques d’imagerie

Technique

Sensibilité

Spécificité

Valeur prédictive positive

Indications

Mammographie

63-95%

(>95% palpable,

50% impalpable,

83-92% chez les femmes de plus de 50 ans (diminue de 35% en cas de seins denses)

14-90%

(90% palpable)

10-50%

(94% palpable)

Evaluation initiale chez les femmes de plus de 35 ans, porteuses d’un cancer du sein asymptomatique, et pour le dépistage. Examen de choix pour la détection des  microcalcifications.

Echographie

68-97% (palpable)

74-94% (palpable)

92% (palpable)

Examen initial pour les lésions palpables chez les femmes de moins de 35 ans. 

IRM

86-100%

21-97%

(< 40% pour le cancer primitif)

52%

Seins cicatriciels, implants, lésions multifocales, et lésions borderline pour conservation du sein. Pourrait être utile dans le dépistage des femmes à haut risque.

Scintigraphie

76-95% (palpable)

52-91% (impalpable)

62-94%

(94% impalpable)

70-83%

(83% palpable,

79% impalpable)

Lésions de plus de 1 cm et évaluation axillaire. Pourrait aider à la prédiction de la résistance au traitement.

TEP-scanner

96%

(90% métastases axillaires)

100%

Evaluation axillaire, seins cicatriciels, et lésions multifocales.

6) Biopsie mammaire

La biopsie assistée par aspiration et guidée par l’imagerie, est réalisée avec un trocart de gros diamètre est recommandée pour l’approche diagnostique de tout cancer du sein nouvellement diagnostiqué. Les biopsies avec carottage évitent le diagnostic par voie chirurgicale (et les cicatrices), offrant souvent un résultat histologique plus rapide qu’une biopsie chirurgicale.

De plus, la biopsie chirurgicale, en tant qu’approche initiale, a révélé qu’elle augmentait le taux de marges positives. Également, les carottages biopsiques dans le cadre du diagnostic d’un cancer du sein peuvent éviter les chirurgies supplémentaires visant à obtenir des marges saines, et évaluer un envahissement ganglionnaire.

L’étape ultime du diagnostic est réalisée lors de l’exérèse chirurgicale de la lésion, sous anesthésie générale. La biopsie extemporanée doit être réservée en cas de diagnostic équivoque malgré l’imagerie et les autres méthodes moins invasives, ou pour des lésions bénignes que la patiente souhaiterait faire réséquer.
Une exérèse large des lésions n’est en général pas le but de la biopsie diagnostique, et évite des remaniements du sein souvent non nécessaires. Un audit est essentiel et en cours pour aider à diminuer le ratio trop important de “biopsies bénignes/ biopsies malignes”.

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