Dysfonctionnement d’un pacemaker : conduite à tenir en urgence

Stéphanie Lavaud

Auteurs et déclarations

8 juillet 2014

Paris, France – La dysfonction d’un stimulateur cardiaque est devenue rare mais avec environ 1,5 millions de porteurs et 40 000 nouveaux appareils posés chaque année, tout urgentiste peut y être confronté. Le diagnostic est souvent difficile, et ce d’autant qu’il ne se traduit pas forcément par une anomalie électrocardiographique. Néanmoins, une bonne connaissance du pacemaker (PM) et de quelques gestes simples peut faciliter la prise en charge du patient, y compris hors de l’hôpital, ainsi que l’a rappelé le Dr Nicolas Peschanski du Service d'Accueil des Urgences Adultes (CHU de Rouen) lors du congrès Urgences 2014.

Reconnaitre le type d’appareil

Avant d’aborder le dysfonctionnement d’un stimulateur cardiaque, il est utile de savoir comment il fonctionne normalement. Les indications à l’implantation sont variées et les appareils de plus en plus perfectionnés, il en découle de nombreuses combinaisons de stimulation et d’écoute entre les différentes cavités cardiaques. Il existe donc une classification internationale ( North American Society of Pacing and Electrophysiology and the British Pacing and electrophysiology Group) qui permet de comprendre immédiatement le fonctionnement global d’un stimulateur.

Chaque stimulateur est défini par 3 lettres au minimum, correspondant aux trois premières colonnes. Les lettres complémentaires correspondent aux stimulateurs modernes multi-cavités, pour la plupart intégrés à un défibrillateur implantable.

Classification NASPE / BPEG ou code NBG

I

II

III

IV

V

Cavité(s) stimulée(s)

Cavité(s) détectée(s)

Réponse à la stimulation

Fréquence

Stimulation multi-cavités

0 = aucune

0 = aucune

0 = absente

0 = non asservie

0 = absente

A = Oreillette

A = Oreillette

T = Déclenchée

R = modulation du rythme

A = Oreillette

V = Ventricule

V = Ventricule

I = Inhibée

 

V = Ventricule

D = Double (A =V)

D = Double (A +V)

D = Double (T+I)

 

D = Double (A +V)

On distingue :

- Les stimulateurs simple-chambre stimulant uniquement une cavité :

Le mode VVI ou mode ventriculaire sentinelle est encore le plus fréquent en Europe occidental (car compatible avec toutes les bradycardies) : le stimulateur entraine le cœur si la fréquence ventriculaire est insuffisante et est inhibée s’il détecte une activité spontanée supérieure au seuil de fréquence ventriculaire fixé.

- Les stimulateurs double-chambre :

Le mode DDD (ou mode universel) est le plus posé actuellement : il permet une activité coordonnée de détection et de stimulation aux 2 étages (OD et VD).

Deux moyens permettent de savoir à quel pacemaker on a à faire : la radiographie du thorax de face ou la consultation de la carte de porteur de la personne.

Symptômes devant faire suspecter un dysfonctionnement de PM :

- syncope (bradycardie paroxystique) ;

- malaise prolongé (état de choc en cas de bradycardie sévère mal tolérée prolongée) ;

- dyspnée plus ou moins prononcée (à l’effort, au repos, voire détresse respiratoire par œdème pulmonaire).

 

Trois types de dysfonctionnement

Le dysfonctionnement d’un pacemaker peut être dû à de multiples facteurs. Il importe donc de caractériser le dysfonctionnement, principalement de 3 sortes : défaut de stimulation ; défaut d’écoute et les arythmies électroniques.

- Défaut de stimulation/capture

Un défaut de capture se produit lorsque le stimulateur cardiaque ne parvient pas à déclencher une dépolarisation myocardique. Les étiologies sont multiples : déplacement de l’électrode (complication généralement précoce après implantation), fracture de sonde, perturbations électrolytiques, infarctus ou apparition d’un bloc de conduction intra-ventriculaire.

- Défaut d’écoute

Le défaut d’écoute se produit lorsque le stimulateur cardiaque ne parvient pas à détecter l’activité native de façon adaptée. La détection peut être insuffisante ou au contraire exagérée. Dans le premier cas, le PM ne parvient pas à capter l’activité native car son seuil de détection est au-delà de l’intensité du rythme sous-jacent. C’est un des dysfonctionnements les plus fréquents. Le retentissement peut être minime sur le tracé ECG. Cependant, la présence de spikes au sein même de complexes QRS est très évocatrice.

- Arythmies électroniques

Il en existe plusieurs types dus au stimulateur lui-même. Rares, elles sont généralement graves (tachycardie par ré-entrée électronique, arythmies par déplacement de sonde, syndrome du pacemaker, voire exceptionnellement « runaway pacemaker ») et nécessitent une prise en charge spécialisée.

Principes de la prise en charge aux urgences

« Devant la constatation d’un dysfonctionnement, pas de panique » rassure le Dr Peschanski.

1. la prise en charge doit être avant tout symptomatique. « Il vaut mieux s’occuper du patient, même si on est féru de technologie, avant de s’occuper directement du PM » précise, non sans humour, l’urgentiste. « L’avis du rythmologue est dans la très grande majorité des cas une urgence relative. En revanche, on peut lui rendre service en déterminant le type de PM par une radiographie du thorax de face (indispensable afin de vérifier l’emplacement du boîtier ainsi que la position et l’état des sondes de stimulation). Elle permet par ailleurs de déterminer la marque du pacemaker (sigles propres à chaque constructeur radio-opaque.

2. le patient doit être placé dans un environnement de surveillance continue permettant un monitorage (ECG) et hémodynamique non invasif.

3. l’usage de l’aimant doit être largement envisagé par l’urgentiste. Il impose au pacemaker un fonctionnement asynchrone et « oblige » celui-ci à fournir des stimulations (selon la fréquence pré-programmée) même si un rythme spontané est présent. Cela peut permettre de rétablir l’hémodynamique. « Chez le patient obèse, on peut être amené à utiliser 2 aimants » indique l’urgentiste.

4. Un bilan biologique initial systématique doit être effectué chez chaque patient porteur d’un stimulateur cardiaque : numération formule sanguine, ionogramme, calcémie (magnésémie et phosphorémie au moindre doute), troponine, peptides natriurétiques ainsi que dosage des cardiotropes lorsqu’il est réalisable (digoxémie).

Quand demander un avis rythmologique ?

- devant toute suspicion de dysfonctionnement du PM ;

- face à un symptôme « rythmologique » : arrêt cardiaque, syncope, lipothymie, palpitations ou tachycardie ;

- en l’absence de contrôle depuis un an ;

- en cas d’anomalie locale pouvant évoquer une infection de loge, une menace d’extériorisation ; signe général d’infection.

 

Nicolas Peschanski a déclaré de pas avoir de conflits d’intérêt.

 

REFERENCE :

1. Peschanski N, Dysfonction d’un stimulateur cardiaque, Congrès Urgences 2014, Paris, 6 juin 2014.

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