Bordeaux, France -- Les nouvelles recommandations de la SPILF (Société de pathologie infectieuse de langue française) sur la prise en charge sur la prise en charge des infections urinaires ont été présentées à l’occasion du 15èmes journées nationales d’infectiologie (JNI) [1]. Ces recommandations sont aussi disponibles sur le site de la SPILF [2]. Elles insistent sur la place des fluoroquinolones qui ne doivent plus être administrées en première intention dans les cystites simples et sur une prise en charge des pyélonéphrites en fonction des signes de gravité et des facteurs de risque.
Cystite simple : fosfomycine-trométamol en dose unique
Pour affirmer qu’il existe une cystite simple, l’examen diagnostic de référence reste la bandelette urinaire. Lorsque celle-ci est positive, le traitement de première intention passe par l’association fosfomycine-trométamol (Monuril®) en dose unique (3 g). Ce traitement, qui n’est doté d’aucun effet sur le microbiote, est bien toléré et l’incidence des résistances bactériennes est faible (5%).
La pivmecillinam (Selexid®) prescrite sur une durée de 5 jours est le traitement de deuxième intention. Elle est elle aussi bien tolérée, sans effet sur le microbiote mais 20 % des bactéries y sont résistantes.
En cas d’échec – et en dernier recours – une prescription de fluoroquinolones à dose unique (ciprofloxacine ou ofloxacine) ou de nitrofurantoïne pendant 5 jours est possible. Le premier de ces deux traitements est associé à un taux de résistance faible (moins de 5 %) mais à un effet important sur le microbiote. La toxicité du second traitement n’est pas encore parfaitement connue, mais on sait qu’il n’est pas doté d’effet sur le microbiote et que seules 5% des bactéries y sont résistantes.
Cystite à risque de complication : une adaptation à l’antibiogramme
En cas de risque de complications – anomalie organique ou fonctionnelle des voies urinaires, sexe masculin, grossesse, personne âgée, immunodépression, insuffisance rénale sévère – on distingue deux grandes situations en attendant les résultats de l’ECBU.
D’une part, si le traitement ne peut être différé, l’antibiotique de première intention doit être la nitrofurantoïne (Furadantine®). En cas de contre-indication à ce traitement, il est possible de prescrire de la cefixime ou une fluoroquinolone. L’adaptation à l’antibiogramme est systématique et la durée totale du traitement doit être comprise entre 5 et 7 jours.
Si le traitement peut être différé, le choix de l’antibiotique doit être fondé sur l’analyse de l’antibiogramme. Le choix entre l’amoxicilline (7 jours), le pivmecillinam (7 jours), la nitrofurantoïne (7 jours), l’association amoxicilline-acide clavulanique (7 jours), la cefixime, les fluoroquinolones (5 jours), le triméthoprime–sulfamethoxazole (5 jours), la fosfomycine-trométamol en dose unique doit se faire en prenant en compte le rapport entre l’effet sur la bactérie retrouvée et l’effet sur le microbiote.
Cystite récidivante : abandon de la nitrofurantoïne en antibioprophylaxie
On parle de cystites récidivantes lorsqu’elles surviennent plus de 4 fois par an ou lorsqu’elles ne sont pas en rapport avec un facteur de risque connu. Ces infections doivent être traitées au cas par cas en prenant comme référence le traitement des cystite simples. A ce traitement, il est essentiel d’adjoindre un traitement prophylactique non antibiotique (cranberries par exemple).
Lorsque les infections surviennent au moins une fois par mois, il est possible de proposer une antibioprophylaxie qui ne repose désormais plus sur la nitrofurantoïne. En cas de cystite post-coïtale, deux traitements sont recommandés : l’association triméthoprime – sulfamethoxazole (80 mg/400 mg) peut être proposée à la dose d’un comprimé dans les deux heures précédant ou suivant le rapport sexuel (une fois par jour au maximum) ou l’association fosfomycine – trométamol (3g) en prise unique dans les deux heures précédant ou suivant le rapport (tous les 7 jours au maximum en raison de l’effet prolongé de la prise unique).
En dehors des cystites post-coïtales, une prévention peut être proposée par l’association triméthoprime – sulfamethoxazole (80 mg/400 mg) sous la forme d’une prise unique quotidienne ou de l’association fosfomycine-trométamol (3g) en prise unique tous les 7 jours.
Pyélonéphrite sans signes de gravité : les fluroquinolones gardent leur place
La prise en charge de la pyélonéphrite dépend de deux paramètres : l’existence de signes de gravité et le risque de complications (toute uropathie, immunodépression sévère, insuffisance rénale sévère, sujet âgé et fragile).
- En l’absence de signes de gravité et de facteurs de risques de complications, une antibiothérapie probabiliste doit être prescrite : fluoroquinolone (saut en cas de traitement par cette famille médicamenteuse au cours des 6 mois précédents), ou céphalosporine de troisième génération (céfotaxime ou ceftriaxone). En cas de contre-indication, on peut prescrire soit des aminosides (amikacine, gentamycine ou tobramycine), soit de l’aztréonam (Azactam®).
- En l’absence de signes de gravité et en présence de facteurs de risque de complications, une céphalosporine de troisième génération (céfotaxime ou ceftriaxone) doit être préférée en cas d’hospitalisation. Il est aussi possible de prescrire une fluoroquinolone (saut en cas de traitement par cette famille médicamenteuse au cours des 6 mois précédents). En cas de contre-indication, on peut prescrire soit des aminosides (amikacine, gentamycine ou tobramycine) soit de l’aztréonam.
Dans tous les cas, un relai par voie orale adapté aux résultats de l’antibiogramme doit être envisagé. Différents traitement sont possibles sur une durée de 10 à 14 jours : amoxicilline, amoxicilline – acide clavulanique, triméthoprime – sulfamethoxazole. Les fluoroquinolones sont prescrites sur une durée de 7 jours tout comme les bêta-lactamines par voie parentérale.
Pyélonéphrites graves : pas de fluoroquinolones comme traitement probabiliste
Le traitement probabiliste des pyélonéphrites graves repose sur la prescription de céphalosporines de troisième génération (céfotaxime ou ceftriaxone) associées à de l’amikacine; ou en cas d’allergie de l’aztréonam associé à de l’amikacine.
En cas de sepsis grave, de geste urologique, d’antécédents d’infection urinaire, de colonisation à entérobactérie BSLE (Bactéries productrices de bêta-lactamases à spectre étendu) dans les 6 mois ou d’utilisation de céphalosporine de deuxième ou troisième génération ou de fluoroquinolone dans les 6 mois, les carbapénèmes (imipenème ou méropénème) associées à de l’amikacine doivent être préférées. En cas d’allergie, il convient de prescrire de l’aztréonam associé à de l’amikacine.
Un relai doit être proposé dès que le résultat de l’antibiogramme est disponible avec un arrêt rapide des carbapénèmes et une prescription orale avec les mêmes familles médicamenteuses que celles utilisées pour la pyélonéphrite sans signes de gravité.
| Les infections urinaires de l’homme : de 14 à 21 jours de traitement La SPILF a défini 4 grandes situations cliniques : - Le sepsis grave ou le choc septique. Dans ce cas une hospitalisation s’impose et le traitement antibiotique est identique à celui des pyélonéphrites aiguës graves. - Les rétentions d’urines ou l’immunodépression grave nécessitent elles aussi une hospitalisation et l’antibiothérapie doit être celle des pyélonéphrites à risque de complications sans signes de gravité. - En cas de fièvre ou de mauvaise tolérance des signes fonctionnels urinaires, le patient peut être pris en charge en ambulatoire et reposer sur le même traitement que les pyélonéphrites à risque de complications sans signes de gravité. - Tous les autres patients peuvent être traités en ambulatoire et le traitement peut être différé jusqu’à obtention de l’antibiogramme. Toute pyélonéphrite chez l’homme doit être traitée comme une infection urinaire masculine. Le relai per os doit être proposé dès que l’ECBU est disponible pour une durée de 14 jours (pour les fluoroquinolones, l’association triméthoprime – sulfamethoxazole et les céphalosporines de troisième génération) voire 21 jours dans certaines situations de gravité (au cas par cas). |
REFERENCE :
1. Communication à l’occasion des JNI 2014, Bordeaux. Les textes court et long et l’argumentaire sont disponibles sur le site www.infectiologie.com
Citer cet article: Antibiothérapie des infections urinaires, pyélonéphrites : nouvelles recommandations - Medscape - 8 juil 2014.
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