Recommandations US sur le cholestérol : les diabétologues relancent le débat

Vincent Bargoin

Auteurs et déclarations

17 juin 2014

San-Franciso, Etats-Unis – La polémique autour des nouvelles recommandations américaines sur le cholestérol semble reprendre, mais elle concerne cette fois les sujets diabétiques. Une session était consacré à cette question lors du congrès de l’ American Diabetes Association [1].

On se souvient que les recommandations émises en novembre dernier par l'American College of Cardiology et l' American Heart Association, ont, pour la première fois, abandonné les valeurs cibles de LDL et HDL, et mettent en avant le traitement d’un risque cardiovasculaire chez des patients divisés en quatre catégories. Pour les deux dernières catégories, un nouveau calculateur du risque d’évènement à 10 ans (Pooled Cohort Equations) a également été proposé.

Les quatre catégories de patients à risque dans les recommandations ACC/AHA 2013 sur le cholestérol

1 - Les sujets de plus de 21 ans, porteur d'une maladie athéroscléreuse diagnostiquée. Jusqu'à 75 ans, ces sujets doivent recevoir un traitement intensif par statine, à une dose quotidienne permettant de réduire le LDL de 50%. Au-delà de 75 ans, ces sujets doivent recevoir un traitement d'intensité modéré par statine, faisant baisser le cholestérol de 30 à 50%.

2 - Les sujets présentant un LDL cholestérol supérieur à 190 mg/dL - c'est-à-dire notamment les cas d'hypercholestérolémie familiale. Le traitement intensif par statine est recommandé.

3 - Les diabétiques de type 1 ou 2, de 40 à 75 ans. Ces sujets devraient recevoir une statine à dose modérée (réduction du LDL comprise entre 30 et 50%), estiment les recommandations. En cas de risque d'évènement CV dépassant 7,5% à 10 ans (selon le Pooled Cohort Equations), le traitement par statine devra même être intensif (baisse d'au moins 50%).

4 - Tous les patients âgés de 40 à 75 ans présentant un risque d'évènement d'au moins 7,5% à 10 ans (Pooled Cohort Equations). Le choix d'un traitement intensif ou modéré est alors laissé au prescripteur.

Ces recommandations ont suscité de nombreuses critiques : il leur était reproché d’élargir inconsidérément le champ de la prévention primaire, en particulier chez les femmes. Pour fixer les idées, une équipe suisse a calculé que la transposition de ces recommandations à la population européenne aboutirait à doubler le nombre de sujets de 50 à 75 ans à mettre sous statine en prévention primaire.

Avec les diabétiques, donc, le débat rebondit. On note d’ailleurs que les dernières recommandations de l’ADA sur le diabète, publiées, elles en janvier 2014, n’ont pas pris en compte les recommandations sur le cholestérol, trop récentes. On conçoit donc que les diabétologues américains ne sachent plus à quelle société savante se vouer.

Toutefois, alors qu’à l’automne dernier, les recommandations ACC/AHA étaient critiquées pour le nombre trop important de sujets qu’elles conduisent à mettre sous statine, les critiques qui émanent aujourd’hui des diabétologues vont en sens inverse : elles portent cette fois sur un risque de sous-traitement des diabétiques, qu’induiraient les nouvelles recommandations.

Des recommandations trouvées simplistes et limitantes

Le chef de file de la contestation est Henry N. Ginsberg (Columbia University, New-York), qui, à l’appui de la thèse du « lower is better », a signé récemment dans Circulation Research un édito assez humoristique qui semble avoir rencontré un franc succès [2].

En substance, Ginsberg explique qu’il est parfaitement d’accord avec les auteurs des recommandations ACC/AHA : pratiquement tous les diabétiques doivent recevoir une statine.

Ensuite, le problème est « la tyrannie des essais randomisés ». Ou de leur absence.

Parce qu’il n’y a pas d’essai randomisé montrant que tel seuil de LDL ou de HDL se justifie chez les diabétiques, les recommandations se bornent à recommander un traitement modéré ou intensif par statine selon les cas.

« C’est très simplificateur », selon Ginsberg. En conférence de presse, lors du congrès de l’ADA, il a souligné que « des études comme TNT et PROVE-IT, qui ont examiné différentes intensités du traitement par statine, ont clairement montré qu’un LDL faible est meilleur qu’un LDL élevé. Or, je suis convaincu que les nouvelles recommandations laissent aux médecins l’impression qu’il suffit de mettre un patient sous statine sans plus s’en préoccuper ».

Selon Ginsberg, toujours, « le plus gros problème [posé par ces recommandations], est de ne pas pousser à aller plus loin que les statines lorsque c’est nécessaire ».

« Il n’y a aucun essai clinique montrant que chez des diabétiques à haut risque CV, l’adjonction d’un traitement autre que les statines procure un bénéfice. Mais nous avons des preuves montrant qu’un LDL faible est meilleur qu’un LDL élevé, et qu’une baisse importante est préférable à une baisse modérée ».

En outre, « la différence entre un traitement modéré et un traitement intensif par statine est de toute façon modeste. Alors, pourquoi ne pas instaurer les statines à des doses aussi élevées que possible ? »

Les praticiens gardent une marge de manoeuvre

Dans le rôle de l’avocat, Robert H. Eckel, (Université du Colorado, Denver), qui a lui-même participé aux recommandations controversées.

Pour Eckel, le comité chargé de ces recommandations a strictement suivi le mandat qui lui a été confié, à savoir, baser des recommandations sur des preuves solides, autrement dit, des résultats d’essais randomisés. Or, il n’existe pas de résultat randomisé désignant un seuil de LDL plutôt qu’un autre.

« Les cibles de LDL ne sont pas fausses. Elles ne reposent simplement pas sur des preuves », résume-t-il.

Le fait que les recommandations ne fixent pas de chiffres n’empêche toutefois pas le praticien, lui, d’en fixer avec son patient. « Dans ma propre pratique, je fixe des cibles de LDL et HDL chez certains patients, en étant parfaitement conscient que je vais au-delà des recommandations », indique-t-il dans un entretien avec Medscape International. « Les recommandations sont faites pour informer, non pour obliger ».

Enfin, s’agissant du renforcement du traitement par statine chez certains diabétiques, il souligne que « le comité a bien senti que chez des patients diabétiques, il y a des cas où un traitement modéré par statine peut être insuffisant. Nous n’avons pas écarté d’autre hypolipémiants, comme les fibrates, l’ézétimibe, les séquestrants d’acides biliaires ou la niacine. Mais les preuves étaient insuffisantes pour émettre des recommandations fermes ».

A côté de ce qu’elles spécifient, toutes les recommandations laissent bien sûr une liberté d’interprétation aux praticiens. Mais peut-être est-ce ce dont, à force de recommandations justement, ceux-ci n’ont plus vraiment l’habitude.

REFERENCES

  1. Are the New ACC/AHA Guidelines for Lipids Appropriate for Diabetes ? Congrès de l’American Diabetes Association. Sans Francisco, 17 juin 2014.

  2. The 2013 ACC/AHA Guidelines on the Treatment of Blood Cholesterol : Questions, Questions, Questions. Circulation Research. 2014; 114: 761-764

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