Paris, France – Les nouvelles recommandations jointes l’European Society of Cardiology et de l’European Association for Cardio-Thoracic Surgery (ESC/EACTS), non encore publiées, sont néanmoins dans la dernière ligne droite. Cependant, un certain nombre d’aspects ont été présentés lors du congrès EuroPCR 2014 – avec prudence, puisque le texte n’est pas encore validé sous sa forme définitive, et reste susceptible d’évoluer [1]. Il sera présenté au prochain congrès de l’ESC, à Barcelone (30 août, 3 septembre 2014).
Quels sont les principaux changements auxquels on doit d’attendre ?
Les indications du pontage et de l’angioplastie évoluent, avec une nouveauté, pour la sténose du tronc commun, dont les indications relèvent du score SYNTAX.
On note également que le niveau de preuve en faveur de l’angioplastie est désormais plus fort pour la maladie tritronculaire avec score SYNTAX faible, et pour la maladie monotronculaire avec sténose proximale de l’IVA.
Indication du pontage et de l’angioplasties prévues dans les prochaines recommandations ESC/EACTS
| Etendue de la maladie coronaire |
pontage |
angioplastie |
| Mono ou bitronculaire avec sténose proximale de l’IVA |
IIb C |
I C |
| Monotronculaire avec sténose proximale de l’IVA |
I A |
IIa B ->I A |
| Bitronculaire avec sténose proximale de l’IVA |
I A->I B |
IIa B ->I C |
| Sténose du tnc commun avec score SYNTAX < 22 | I B |
I B |
| Sténose du tronc commun avec score SYNTAX 23-32 |
I B |
IIa B |
| Sténose du tronc commun avec score SYNTAX > 32 |
I B |
III B |
| Tritronculaire avec score SYNTAX < 22 |
I A |
IIa B ->I B |
| Tritronculaire avec score SYNTAX 23-32 |
I A |
III A ->III B |
| Tritronculaire avec score SYNTAX > 32 |
I A |
IIIA ->III B |
« Le principe d’une stratification du risque à l’aide des scores est aujourd’hui bien accepté, et de nouveaux scores apparaissent », a indiqué le Pr Philippe Kolh (Université de Liège, Belgique). Il ajoute cependant que si cette stratification « guide la décision », « le jugement clinique et le dialogue multidisciplinaire restent essentiels ».
Comme l’a souligné le Pr Ulf Landmesser (hôpital universitaire de Zurich, Suisse), le rôle de la Heart Team est d’ailleurs clarifié.
« Les précédentes recommandations (2010) ont été interprétées à l’extrême », note-t-il : la Heart Team devenait incontournable pour chaque patient.
En fait, le rôle de la Heart Team est de mettre en place des protocoles institutionnels standardisés à partir des recommandations. Mais elle ne doit ensuite être impliquée que pour les cas complexes, sortant de la routine.
« La discussion sur le choix entre angioplastie et pontage ne concerne qu’un très petit nombre de patients. Pour l’immense majorité, la question ne se pose pas », a confirmé le Pr Kolh.
Le cas des diabétiques
S’agissant des diabétiques, la prise en charge des patients évolue également avec des recommandations qui, « pour la plupart, seront de niveau A ou B », a précisé le Dr Lucia Torracca (Ospedali Riuniti, Ancone, Italie).
L’intérêt du pontage est plus clairement affirmé.
L’angioplastie arrive certes comme une alternative chez les patients stables avec un faible score SYNTAX. Mais la spécialiste a souligné que, « si l’on regarde les récidives de revascularisation, un écart subsiste entre angioplastie et pontage ».
Le Dr Torracca a cependant attiré l’attention sur le délai d’apparition d’un bénéfice du pontage : 2 à 3 ans. A plus court terme, l’angioplastie reste moins risquée.
Enfin, si l’angioplastie est décidée, les futures recommandations devraient donner la préférence aux stents actifs (DES) de dernière génération plutôt qu’aux stents nus (BMS). En revanche, on manque de données pour indiquer un DES plutôt qu’un autre.
Recommandations spécifiques aux diabétiques prévues dans les prochaines recommandations ESC/EACTS
| Maladie coronaire |
Classe/Niveau |
| En cas de STEMI, une angioplastie primaire est recommandée plutôt que la fibrinolyse, si elle peut être réalisée dans les limites recommandées. |
I A |
| En cas de NSTEMI, une stratégie invasive précoce est recommandée plutôt qu’une prise en charge non invasive |
I A |
| Chez les patients atteints d’une maladie pluritronculaire stable et/ou signes d’ischémie, la revascularisation est indiquée pour réduire les événements cardiaques |
I B |
| Chez les patients pluritronculaires stables et présentant un risque chirurgical acceptable, le pontage est recommandé plutôt que l’angioplastie |
I A |
| Chez les patients pluritronculaires stables et score SYNTAX < 22, une angioplastie peut être envisagée comme alternative au pontage |
IIa B |
| Des DES de nouvelle génération sont recommandés plutôt que les BMS |
I A |
| Le pontage mammaire bilatéral doit être pris en considération |
IIa B |
| Chez les patients sous metformine, la fonction rénale doit être soigneusement surveillée tous les deux ou trois jours après angiographie/angioplastie |
I C |
Les nouveautés probables côté traitement médical
Chez le coronarien stable , le prétraitement par clopidogrel devrait être recommandé chez les patients ayant une forte probabilité d’avoir une maladie coronaire significative (IIb, C).
Citer cet article: Revascularisation coronaire : recommandations ESC 2014 en avant-première - Medscape - 26 mai 2014.
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