Paris, France – La durée optimale de la double anti-agrégation plaquettaire n’est toujours pas connue. Elle ne peut d’ailleurs être systématique, a souligné le Pr Guillaume Cayla (CHU Nîmes), lors d’une session consacrée à l’optimisation de la double anti-agrégation plaquettaire organisée au congrès EuroPCR 2014 [1].
Elle est à adapter suivant le type de stent, le profil de risque hémorragique et thrombotique du patient, le contexte (maladie coronaire stable ou syndrome coronarien aigu), le type de procédure (qui influence les risques) etc.
Cependant, de manière générale, rien ne soutient l’intérêt d’un traitement de plus de douze mois, a indiqué le Dr Marco Valgimigli (Centre médical universitaire Erasmus, Rotterdam, Pays-Bas).
Poursuivre le traitement au-delà de la première année ne diminue généralement pas le risque thrombotique mais augmente le risque de saignements (et le coût des traitements).
C’est l’émotion suscitée par le « Black Sunday » du congrès de l’ESC 2006 à Barcelone (jour où le risque élevé de thrombose de stent tardive avec les stents actifs a été présenté à la communauté cardiologique) qui a conduit à prolonger le traitement jusqu’à 12 mois avec ce type de stent, a rappelé le Dr Robert Byrne (German Heart Center, Munich, Allemagne).
« Cette recommandation n’était pourtant fondée sur rien », assure le Dr Valgimigli, soulignant que certains praticiens laissent même le traitement bien au-delà tant qu’il est bien toléré.
Depuis peu la tendance s’inverse : on s’oriente vers une interruption plus précoce de la double anti-agrégation plaquettaire (DAPT). Une tendance suivie avec retard en France.
Pour rappel, une analyse du registre français FAST MI présentée à l’ESC 2013 montrait que 29% des bithérapies antiplaquettaires étaient maintenues à 4 ans.
DES chez un patient stable : en général, 6 mois de traitement
Pour les patients coronariens stables, porteurs d’un stent nu (BMS), la durée optimale actuellement recommandée (ESC 2010) est d’au moins un mois.
Cette recommandation, bien que de grade A, ne reposerait que sur des preuves indirectes, a précisé le Dr Byrne. Elle devrait cependant être reconduite dans la version 2014 ESC/EACTS qui sera présentée au congrès de Barcelone fin août.
Pour les patients porteurs d’un stent actif (DES), la stratégie optimale n’est pas non plus clairement établie. Les essais comme les recommandations ont soutenu jusque-là une durée comprise entre 6 et 12 mois.
C’est la borne inférieure qui va désormais être la règle. Les futures recommandations ESC/EACTS, dont un aperçu -susceptible d’être modifié- a été présenté lors d’une autre session de l’EuroPCR [2], devraient ainsi indiquer une durée de 6 mois (grade I B) pour le cas « général », avec des adaptations possibles (moins de 6 mois en cas de risque hémorragique, grade IIb A, plus de 6 mois en cas de fort risque ischémique et faible risque hémorragique, grade IIb C).
En pratique, le Pr Cayla a indiqué raccourcir la durée du traitement entre 1 et 3 mois chez un patient à haut risque hémorragique et le poursuivre entre 6 et 12 mois chez un patients à haut risque ischémique (par exemple, les cas d’angioplastie pour resténose intrastent ou sur greffon de veine saphène).
Citer cet article: DES : 12 mois maxi de double anti-agrégation plaquettaire sera-t-il la règle ? - Medscape - 23 mai 2014.
Commenter